Экстренная медицина

Гнойный туберкулезный плеврит (туберкулезная эмпиема плевры) является тяжелым осложнением туберкулезного процес­са. Он может возникнуть в связи с туберкулезом легких, чаще при проры­ве каверны или казеозного очага в плевральную полость, а также при постпневмотораксном панцирном плеврите.

Начало острое или подострое (при постепенном нагноении серозного экссудата), с выраженными симпто­мами интоксикации. Температура поднимается до 38° и выше. Гемограмма характерна для воспалительного процесса: РОЭ ускорена до 40 мм в час и более, сдвиг формулы белой крови влево. Выраженный лейкоцитоз на­блюдается главным образом при смешанной эмпиеме.

Если эмпиема явилась следствием прорыва каверны в плевральную по­лость с образованием бронхоплеврального свища, у больного появляется сильный кашель с выделением обильной гнойной мокроты. В такой мок­роте, как правило, обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

При эмпиеме плевры с бронхоплевральным свищом в плевральной по­лости над жидкостью располагается газ. В связи с этим перкуторный звук, укороченный над местом расположения экссудата, выше имеет коробочный оттенок, а граница укорочения располагается горизонтально, когда боль­ной стоит, и меняет свое положение при изменении положения тела боль­ного.

Рентгенологически в этих случаях имеется характерная картина пиопневмоторакса: в нижнем отделе плевральной полости определяется гомо­генная тень экссудата с горизонтальной верхней границей, над кото­рой виден газ.

При свободной плевральной полости перфорация каверны вызывает то­тальный коллапс легкого, что ведет к весьма тяжелому состоянию больного.

При рентгенологическом исследовании полностью спавшееся легкое на обзорном снимке не видно. Только при многоосевом исследовании удается иногда увидеть, что оно располагается за тенью сердца. Органы средо­стения в этих случаях резко смещены в противоположную сторону, а по­ловина грудной клетки на стороне эмпиемы занята экссудатом и газом. Место пункции для получения экссудата следует определить перкуторно или при рентгеноскопии, иначе в шприце может оказаться воздух. В по­лученном при пункции гное обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Бронхоплевральный свищ может образоваться при уже развившемся гнойном плеврите как вследствие перфорации каверны или казеозного очага в плевральную полость, так и в результате прорыва гноя из плев­ральной полости в легкое и бронх. Образование свища указывает на прогрессирование процесса, резко утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз, поскольку может вести к бронхогенному обсеменению здоровых участков легкого, а также является каналом для проникновения вторич­ной инфекции в полость эмпиемы.

Диагностика свища, возникшего при наличии эмпиемы, клинически основывается на появлении или усилении кашля, выделении обильной гнойной мокроты, особенно при положении больного на здоровом боку или при наклоне верхней половины тела. Температура при образова­нии свища может повыситься, но не всегда. Рентгенологическим свидетель­ством возникновения бронхоплеврального свища является появление ти­пичной картины пиопневмоторакса (газ над горизонтальным уровнем жид­кости). В сомнительных случаях (небольшой свищ, извилистый свищевой ход в легком) для диагностики применяется введение красящих (метиленовая синяя) или пахучих (эфир, йодоформ) веществ в плевральную по­лость в количестве 1—2 мл. При наличии свища больной откашливает окрашенную мокроту или ощущает во рту запах введенного лекарства. Диагноз подтверждается также свободным поступлением воздуха в шприц во время аспирации и безуспешностью попыток создать разрежение в плев­ральной полости вследствие постоянного поступления в нее воздуха через свищ.

Течение туберкулезной эмпиемы плевры может быть острым либо пе­рейти в подострое и даже хроническое. Температура может постепенно нор­мализоваться, а изменения в крови уменьшиться. Однако симптомы инток­сикации, кашель, одышка, цианоз сохраняются, со временем присоеди­няются нарастающие изменения миокарда и амилоидное перерождение паренхиматозных органов.

Лечение больных гнойным туберкулезным плевритом проводится в стационаре, на фоне общей антибактериальной терапии, и начинается обязательно с аспирации плеврального экссудата. Частые полные откачи­вания гноя с созданием разрежения и введением в плевральную полость антибактериальных препаратов (с учетом чувствительности микробной флоры к препарату) могут привести к излечению при свежих туберкулез­ных эмпиемах (давностью не более 6 месяцев), не осложненных бронхоплевральным свищом. При застарелых эмпиемах изменения плевры, вызванные длительным туберкулезным воспалением либо ранее применявшимся искусственным пневмотораксом, исключают возможность расправления легкого и ликвидации, таким образом, свободной плевральной полости. Наличие бронхоплеврального свища также практически исключает воз­можность расправления легкого аспирационным методом в силу постоянно­го поступления в полость воздуха через свищ. При наличии кавернозных изменений в легком под эмпиемой расправление его вообще не пока­зано ввиду возможности вспышки и диссеминации процесса. Системати­ческие аспирации гноя преследуют в этих случаях цель оздоровления плев­ральной полости, уменьшения явлений интоксикации, улучшения общего состояния больного, чтобы подготовить его к операции. При наличии гу­стого гноя для разжижения его в настоящее время с успехом применяются протеолитические ферменты (химотрипсин, дезоксирибонуклеаза). Это облегчает аспирацию гнойного экссудата. Аспирационное лечение является паллиативным методом при невозможности применить хирургическое лечение. Если аспирации являются этапом подготовки больного к хирурги­ческому вмешательству, длительность такого лечения измеряется 11/а—2 месяцами, а при явной его неэффективности операцию следует ускорить.

Если плевральная полость, в которой развилась эмпиема, невелика и объем ее не превышает 250 см 3 и при этом аспирационное лечение не при­водит к ее облитерации, а операция противопоказана, может быть приме­нен интраплевральный олеоторакс — постепенное заполнение полости сте­рильным вазелиновым маслом. В части случаев (17—20%) олеоторакс предотвращает дальнейшее накопление гноя.

Паллиативным вмешательством у тяжелобольных либо подготовитель­ным мероприятием к операции, которая невозможна на данном этапе из-за тяжести состояния, является дренирование полости эмпиемы. Применяется закрытый межреберный дренаж по Бюлау.

Особенно перспективной при гнойном туберкулезном плеврите является операция плеврэктомии, так как она направлена не только на ликвида­цию эмпиемы, но и на восстановление дыхательной функции легкого на стороне эмпиемы. Эффективность этой операции достигает 87%. Плеврэктомия показана при односторонней туберкулезной эмпиеме плевры при отсутствии выраженных туберкулезных изменений в легких. Если в лег­ком на стороне эмпиемы диагностирован ограниченный туберкулезный про­цесс (бронхоплевральный свищ, каверна, казеома, очаговые изменения в пределах одной доли), то имеются показания к плеврэктомии с одномо­ментной частичной резекцией легкого. При наличии отмеченных показа­ний в сочетании с ограниченным туберкулезным процессом в другом лег­ком возникают показания к двустороннему последовательному вмешатель­ству: плеврэктомии (с частичной резекцией или без нее) на бдной стороне с последующей частичной резекцией легкого на другой. В исключитель­ных случаях при двусторонней эмпиеме без поражения легких может быть произведена двусторонняя последовательная плеврэктомия.

При односторонней туберкулезной эмпиеме с распространенным пораже­нием подлежащего легкого показана плевропневмонэктомня, эффектив­ность которой составляет 70%.

При наличии противопоказаний к плеврэктомии у ряда больных может быть применена операция торакопластики. Имеется большое количество способов торакопластики, предложенных как отечественными, так и за­рубежными хирургами. Одной из наиболее эффективных, щадящей и ши­роко распространенной в Советском Союзе является многоэтапная расши­ренная торакопластика с предварительной широкой торакотомией и оздо­ровлением полости эмпиемы. Операция эффективна у 77% больных.

Для торакопластики показаны односторонние туберкулезные эмпиемы плевры со свищом или без него при наличии противопоказаний к плевр­эктомии. Ограниченные туберкулезные изменения в другом легком не исключают применения торакопластики. Торакопластика показана также у тех больных, у которых односторонняя туберкулезная эмпиема разви­вается в связи с пневмотораксом, наложенным по поводу диссеминированного туберкулеза легких с множественными субплевральными очагами, что делает технически невозможным отделение стенки мешка эмпиемы от легкого без обширного повреждения легочной ткани. Для торакоплас­тики показана односторонняя туберкулезная эмпиема при распространен­ном туберкулезе подлежащего легкого, если имеются противопоказания к плевропневмонэктомии.

Послеоперационное лечение проводится антибактериальными препа­ратами на протяжении 6—12 месяцев (из них 4 месяца в стационаре и са­натории) с последующими противорецидивными курсами на протяжении 2 лет.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова