Экстренная медицина

Под непроходимостью кишечника понимают прекращение пассажа содержи­мого кишки вследствие механического препятствия или функционального нару­шения моторики. В зависимости от характера препятствия различают 2 типа механического вида непроходимости: с сужением просвета и нарушением кровоснабжения киш­ки (странгуляционный тип) и только с сужением ее просвета (обтурационный тип). Функциональному виду непроходимости соответствует паралитический тип (как следствие интоксикации при перитоните, уремии, диабете) и рефлекторный спастический тип — при заболеваниях нервной системы, гельминтах.

Возможен смешанный по механизму вид кишечной непроходимости, наблю­даемый обычно при спаечной болезни и гельминтозах. К непроходимости смешан­ного типа относится инвагинация.

Возможно существование и других причин прекращения пассажа кишечно­го содержимого, однако их распознавание на догоспитальном этапе не имеет принципиального характера, так как не влияет на тактику хирурга.

Тонкокишечная непроходимость. Начало заболевания почти всегда ост­рое.

Симптоматика непроходимости тонкого кишечника. Ведущими симптомами являются сильные периодические бо­ли, многократная рвота бурой жидкостью, усиленная перистальтика кишечника, шум плеска. В начале заболевания возможно отхождение стула и газов, позд­нее наступает полная их задержка. Живот умеренно вздут, иногда асим­метричен.

Перистальтику и боли можно спровоцировать легким массажем передней брюшной стенки. Следует подчеркнуть, что повторная рвота может быть един­ственным симптомом высокой обтурационной непроходимости тощей кишки и без болевого синдрома. Коллапс может наступать поздно, однако при завороте тонкой кишки коллапс — один из очень ранних симптомов, особенно при узлообразованин.

Рентгенологически определяются горизонтальные уровни жидкости и чаши Клойбера по ходу тонкой кишки, часто множественные. При осмотре следует

обращать внимание на наличие рубцов после ранений живота или операций на органах брюшной полости, а также на состояние возможных грыжевых ворот.

Дифференциальный диагноз. Почечная, желчная колика, острая задержка мочи, воспалительные процессы органов брюшной полости, пищевая интоксика­ция, острый гастрит, острый панкреатит, трубный аборт, перекрут кисты.

Лечение тонкокишечной непроходимости — только в стационаре, куда надо немедленно направить больного. В качестве предварительного мероприятия желательно ввести зонд в желудок. При коллапсе или многократной рвоте — инфузионная терапия до прибытия транспорта и во время транспортировки. Не следует терять время на постановку клизм; слабительные строго противопоказаны.

Непроходимость ободочной кишки характеризуется постепенным началом, иногда в течение нескольких дней. Ведущим симптомом является полная задер­жка стула и газов, наступающая или на фоне полного благополучия, или при хронических запорах. Боли носят периодический характер и сопровождаются нарастающим вздутием живота. Часто удается определить преимущественное вздутие толстой кишки. При перкуссии высокий тимпанит, выслушивается шум плеска. Рвота наступает позднее, и ее отсутствие не должно служить основа­нием для отказа от диагноза непроходимости.

Симптоматика. При непроходимости ободочной кишки ректальное исследо­вание в половине случаев позволяет обнаружить причину непроходимости (опу­холь, каловый завал). При завороте сигмовидной кишки определяют баллонооб-разное вздутие пустой ампулы прямой кишки при пониженном тонусе сфинктера .(симптом Обуховской больницы). Рентгенологически — наличие горизонтальных уровней и чаш Клойбера по ходу толстой и тонкой кишки. В крови — умерен­ный лейкоцитоз.

Специальные симптомы непроходимости ободочной кишки: Кивуля симптом — металлический оттенок перку-торного звука над вздувшейся петлей кишки — наблюдают при завороте сигмо­видной ободочной и слепой кишки; Тевенара симптом — болезненность при на­давливании по средней линии на 2—3 см ниже пупка; точка соответствует про­екции корня брыжейки.

Специальные методы исследования, имеющие вспомогательное значение и проводимые в стационаре: ректороманоскопия, контрастная ирригоскопия.

Тактика: немедленная госпитализация больного для проведения лечебных мероприятий (зонд в желудок, сифонная клизма, хирургическая операция). 

Категорически запрещено назначение слабительных препаратов до получе­ния стула с помощью клизмы.

Спаечная непроходимость. Одной из разновидностей непроходимости кишеч­ника является спаечная непроходимость, возникающая как на почве воспали­тельных процессов и травм брюшной полости, так и в результате перенесенных операций.

Этиология спаечной непроходимости. Спаечный процесс в брюшной полости чаще всего развивается после перенесенных операций. Однако немаловажное значение в развитии спаеч­ного процесса имеют различные хронические воспалительные заболевания, в пер­вую очередь пельвеоперитонит, параметрит, хронический аппендицит у неопери­рованных. При воспалительных заболеваниях спаечная непроходимость развива­ется параллельно с развитием острого воспалительного процесса или на фоне длительно существующего воспалительного процесса. Наиболее часто спаечный процесс развивается в области подвздошной кишки.

Симптоматика спаечной непроходимости. Боль может развиваться без видимой причины, а также пос­ле обильного приема пищи или после физической нагрузки. Боли носят схватко­образный характер и постепенно нарастают. Стихание боли на 2—3-е сутки от начала заболевания на фоне продолжающейся задержки стула и газов является плохим прогностическим признаком. Рвота, ее частота зависит от уровня препят­ствия. Спаечная непроходимость, развивающаяся на уровне слепой кишки, сопро­вождается вздутием живота, тошнотой, отрыжкой, икотой, однократной рвотой. В начале заболевания в момент приступа больные принимают вынужденное положение: коленно-локтевое, с приведенными к животу ногами, на боку. Выра­жение лица испуганное, страдальческое. В более позднем периоде развивается резкая бледность, появляется холодный пот. Язык становится сухим и обложен­ным. Живот вздут. Степень вздутия связана с длительностью заболевания. Отме­чается деформация живота. Выше места препятствия иногда удается пропальпировать напряженный, эластический цилиндр и определить видимую перистальнику (симптом Валя). В некоторых случаях определяется шум плеска в пальпируемой кишке (симптом Склярова).

Обязательно проведение пальцевого исследования прямой кишки в положе­нии больного на боку или в коленно-локтевом положении.

Необходимо проведение рентгенографии брюшной полости в положении боль­ного стоя (до постановки очистительных клизм!) с целью обнаружения «чаш Клойбера» — скопление газа над горизонтальным уровнем жидкости в кишеч­нике.

Ранняя первичная послеоперационная непроходимость чаще всего бывает ди­намической, механической и смешанной. Она развивается на фоне послеопера­ционного пареза кишечника, общей слабости больного и трудно диагности­руется.

Ранняя вторичная послеоперационная непроходимость развивается к концу 1—2-й недели после операции и обусловлена странгуляцией (ущемление кишки под тяжом), механическим препятствием (инфильтрат, абсцесс) или парезом кишки.

Поздняя послеоперационная непроходимость возникает среди полного здо­ровья, когда возникновение болей, задержку стула и газов больные не связыва­ют с перенесенной ранее операцией или травмой брюшной полости. Поздняя пос­леоперационная спаечная непроходимость встречается наиболее часто и являет­ся причиной обращения больных в поликлинику.

Инвагинация. Механическая непроходимость кишечника, вызванная внедре­нием одного участка кишки в другой, в результате чего происходят обтурация просвета кишки и ущемление брыжейки внедрившегося участка. Инвагинация рассматривается как смешанный тип обтурационной и странгуляционной непро-ходимости кишечника.

Причиной могут быть инородные тела (копролиты, крупные желчные кон­кременты), глистная инвазия круглыми и плоскими червями, опухоли, исходя­щие из стенки кишки, сдавление кишечника извне, дивертикул Меккеля, вос­палительные инфильтраты кишечной стенки, часто чередующиеся парезы и спаз­мы кишечника. Инвагинации возникают по ходу перистальтики, значительно ре­же— ретроградно. Данная патология характерна для детского возраста. У взрос­лых встречается реже.

Симптоматика. Наряду с симптомами, характерными для острой кишечной непроходимости (остро наступившая схваткообразная боль в животе, рвота, от­сутствие стула и газов), инвагинации имеют специфические проявления: слизь с примесью крови в стуле, пальпируемая подвижная продолговатая «опухоль» в брюшной полости. Однако слизь и кровь в стуле могут появиться через несколь­ко часов от начала заболевания, а при продолжающемся процессе инвагинации опухоль может «мигрировать» и стать недоступной пальпации. Как правило, состояние больных тяжелое, особенно страдают дети.

Дифференцировать приходится с острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, острым панкреатитом, опухолями брюшной полости, колитом, ди« зентерией, глистными инвазиями, пищевыми токсикоинфекциями.

Лечение — преимущественно оперативное. Два вида вмешательств: дезинва-пшация и резекция кишки. В некоторых случаях консервативные мероприятия (новокаиновые паранефральные блокады, сифонная клизма, лечебная ирригоско­пия) могут быть эффективными. Больной подлежит немедленной госпитализации в хирургический стационар. На догоспитальном этапе категорически запрещает­ся применение слабительных, болеутоляющих, спазмолитических средств, тепло на живот, очистительные клизмы и промывание желудка. 

Динамическая непроходимость: паралитическая непроходимость кишечника — разновидность динамической непроходимости, наступающей вторично на фоне какого-либо патологического процесса (обычно перитонита). Ведущие симптомы: вздутие живота, отсутствие перистальтики, боли, рвота. Заболевание протекает на фоне тяжелого общего состояния, иногда с симптомами коллапса. Показана срочная госпитализация.

Спастическая непроходимость кишечника встречается редко. Возникает при чрезмерно усиленной моторной функции кишечника. Может наблюдаться при свинцовой колике, неврозах, истерии, гельминтозах, различных отравлениях и т. д. Спастическая непроходимость может предшествовать паралитической (спазм переходит в паралич).

Лечение. Устранение причин, вызвавших непроходимость, в условиях ста­ционара.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

Еще статьи на эту тему:

-  Острая кишечная непроходимость: динамическая непроходимость

-  Острая кишечная непроходимость: обтурационная непроходимость

-  Острая кишечная непроходимость: странгуляционная непроходимость

-  Кишечная непроходимость