Экстренная медицина

Следующим, пожалуй, самым важным методом ис­следования брюшной полости, дающим много информа­ции для правильной постановки диагноза острого аппен­дицита, является пальпация брюшной стенки. Пальпацию следует начинать со стороны, противоположной локали­зации патологического процесса, и делать ее поверхно­стно, особенно у больных тучных и с дряблым животом, чтобы уловить малейшую резистентность мышц брюш­ной стенки и установить ориентировочно локализацию болезненности.

Следует учитывать, что при остром аппендиците на­пряжение мышц передней брюшной стенки может носить разлитой или ограниченный характер. С другой стороны, оно может отсутствовать при осумкованных перитони­тах, у лиц с хорошо развитой подкожной жировой клет­чаткой брюшной стенки, а также у много рожавших жен­щин и пожилых людей.

В последние годы в связи с изменением классической картины острого аппендицита все чаще наблюдаются случаи его течения без напряжения мышц брюшной стен­ки, на операции же обнаруживается деструктивный ап­пендицит. С другой стороны, напряжение мышц брюшной стенки иногда отмечается при некоторых внебрюшинных патологических процессах: при плевропневмониях базальных отделов легкого, диафрагмальном плеврите, забрюшинной гематоме, инфаркте миокарда, почечной ко­лике, после оперативных вмешательств на органах груд­ной полости и др.

Среди обследуемых нами больных умеренное напря­жение мышц брюшной стенки было отмечено у 36,2%; у больных с деструктивным аппендицитом эти данные статистически достоверно выше — 43,4% (Р<0,01). Вы­раженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.

Напряжение мышц брюшной стенки чаще всего лока­лизуется в области правой прямой мышцы живота; на­пряжение ее одинаково часто встречается при обеих фор­мах заболевания (Р>0,05). В сомнительных случаях больному предлагают повернуться на левый бок и со­гнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах и путем сравнительной пальпации правой и левой прямых мышц на уровне пупка определяют или исключают их напря­жение.

На втором месте по частоте находится напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (13%), чаще обнаруживаемое при деструктивном аппен­диците (Р<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях пе­редней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболе­вания.

В связи с тем, что симптом напряжения мышц брюш­ной стенки при остром аппендиците потерял свое диаг­ностическое значение, значительно реже встречаются и такие симптомы, как Ларока, Чугаева, Розанова, и дру­гие.

Симптом Ларока — подтянутое (к наружному отверстию паховото канала) положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпа­ции передней брюшной стенки — в наших наблюдениях был положительным у 1,8 больных (Р>0,05).

Симптом Чугаева - появление в апоневрозе правой наружной косой мышцы живота ряда параллельно рас­положенных тугонапряженных тонких тяжей, которые определяются смещением при пальпации кожи и под­кожной клетчатки от наружной трети правой пупартовой связки вверх и влево по направлению к пупку. Эти тяжи А. С. Чугаев назвал «струнами аппендицита». В основе симптома лежит усиленное сокращение наружной мышцы живота справа. Данный признак определялся Чугаевым у всех больных острым аппендицитом. Нами этот симптом наблюдался у 1,2% больных (Р>0,05).

Симптом «активного надувания живота» Розанова состоит в том, что больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его: при острых процессах в брюшной полости больные не могут преодолеть напряжения брюш­ной стенки, а при процессах внебрюшных, сопровождаю­щихся иногда напряжением мышц, наоборот, надувание и втягивание живота возможны. Этот симптом при ост­ром аппендиците встречается очень редко — в 0,8% слу­чаев.

Интересно сравнить некоторые данные, приведенные в литературе 30—40-х и 60—70-х годов, касающиеся диаг­ностической значимости симптома напряжения мышц пе­редней брюшной стенки при остром аппендиците. Так, Б. П. Абрамсон (1934) наблюдал этот симптом у 92% больных, П. А. Маценко (1938)—у 97, Л. И. Скатин (1963) —у 39, В. Я. Маковенко (1969) — у 34,6, В. И. Колесов (1972) — у 21% больных.

Таким образом, в доантибиотиковом периоде напря­жение мышц передней брюшной стенки являлось важ­ным и постоянным признаком острого аппендицита. Очень часто оно проявлялось в виде судорожного или резкого сокращения мышц и могло быть выявлено уже при одном осмотре живота: брюшная стенка не прини­мала участия в дыхательных движениях, ясно обрисовы­вались контуры прямых мышц, а у лиц с пониженным питанием или хорошо развитой мускулатурой иногда даже видны были сухожильные перемычки на них. Та­ким образом, этот признак был ведущим в диагностике острого аппендицита и решении вопроса об оперативном вмешательстве.

На современном этапе симптом напряжения мышц брюшной стенки встречается значительно реже и не про­является столь резко. Ригидность брюшной стенки часто не соответствует тяжести патологических изменений как в червеобразном отростке, так и в брюшной полости и может отсутствовать даже при тяжелых деструктивных формах аппендицита.

В подтверждение приведем   следующее  наблюдение.

Больной Р., 33 лет, поступил в клинику спустя 15 часов от нача­ла заболевания, с жалобами на общую слабость, тошноту, много­кратную рвоту, боли по всему животу. Стул оформленный, дизурических расстройств нет. Температура тела при поступлении 39,8 °С.

Анализ крови: эритроцитов 4540000, гемоглобина 13,8%, цвет­ной показатель 0,9, лейкоцитов 9200, палочкоядерных 18%, сегментоядерных 71%, лимфоцитов 6%, моноцитов 5%, СОЭ 9 мм/час, са­хар крови 142 мг%. Диастаза мочи 512 ед. Пульс 70 уд./мин, удов­летворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.

Кожа и видимые слизистые оболочки розовой окраски. Перкуторно над поверхностью грудной клетки легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритм правильный, язык влажный, чистый, живот правильной формы, участвует в акте ды­хания; при пальпации мягкий, безболезненный на всем протяжении. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы Воскресенского, Ровзинга,. Ситковского, Бартомье, Щеткина—Блюмберга отрицательные, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Ди­агноз не ясен.

Больной госпитализирован для дальнейшего наблюдения н об­следования. Только к исходу вторых суток пребывания в стационаре у него появились незначительные боли в низу живота, больше справа, лейкоцитоз стал нарастать (до 22 600) при температуре тела 38,2°С, общее состояние оставалось удовлетворительным. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в надлобковой области. Указанные выше симптомы по-прежнему отрицательны, симптом активного смещения кишечника положителен. Подозрение на острый аппендицит.

Во время операции в брюшной полости определено гнойное со­держимое. При ревизии: червеобразный отросток расположен в по­лости малого таза, дряблый, легко рвется, верхушка некротизирована, грязно-зеленого цвета, с наличием отверстия 3X4 мм; брыжейка отростка гиперемирована, отечная, с наличием фибрина. В просвете отростка содержится зловонный гной, слои не дифференцируются, слизистая местами отсутствует.

Клинический диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппен­дицит. Местный гнойный перитонит.

Произведена аппендэктомия.

При гистологическом исследовании удаленного препарата кли­нический диагноз подтвержден: флегмонозно-гангренозный аппен­дицит.

В послеоперационном периоде у больного возникло нагноение с расхождением краев раны; заживление вторичное. На 18-й день после операции в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Как видим, у больного с наличием деструктивного аппендицита и местного гнойного перитонита симптома­тика была довольно скудной, что затруднило постановку диагноза и обусловило отсрочку оперативного вмеша­тельства.

Приведенный случай убедительно показывает, что на современном этапе уменьшилось диагностическое значе­ние такого важного классического симптома, как мышеч­ная защита, и для правильной диагностики острого ап­пендицита необходимо сочетание наиболее часто встре­чающихся в настоящее время клинических и лабораторных признаков.

В литературе описано более 100 болевых симптомов, имевших значение в диагностике аппендицита, но многие из них потеряли свое первостепенное значение, да и запомнить и определить их при исследовании больных практически не представлялось возможным, особенно при оказании срочной помощи. Так, пользовавшиеся прежде большой популярностью болевые точки Мак-Бурнея, Кюммеля и Ланца потеряли свое значение в практи­ке. Они расположены очень близко друг от друга, и, кро­ме того, при остром аппендиците болезненной оказыва­ется вся правая подвздошная область, а не какая-нибудь точка. Наконец, при атипичном расположении червеоб­разного отростка болезненность в данных точках может отсутствовать.

Рис. 8. Частота некоторых болевых симптомов при остром аппенди­ците

Наблюдая больных аппендицитом, мы исследовали диагностическую ценность симптомов, встречающихся в литературе. При обработке полученных данных на ЭВМ оказалось, что многие классические симптомы в наши дни потеряли свою первостепенную значимость в диаг­ностике острого аппендицита и лишь отдельные симпто­мы могут применяться с этой целью (рис. 8).

Предпочтение в диагностике острого аппендицита сле­дует отдавать определению болезненности в правой подвздошной области при пальпации живота, что указывает на проекцию расположения воспалительного очага. Этот признак одинаково часто встречается при обеих формах заболевания (Р>0, 05).

Следующим по диагностической значимости среди болевых признаков является симптом Воскресенского. Заключается он в следующем: врач, находящийся спра­ва от больного, кончиками второго, третьего и четвер­того пальцев правой руки вовремя выдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) умеренным давлением на живот проделывает быстрое скользящее движение из подложечной области косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, не отрывая ее от передней брюшной стенки. В этот момент больной ощущает резкое усиление болей и нередко выражает это мимикой. По мнению В. М. Воскресенского, при сколь­жении пальцев по брюшной стенке усиливается кровена­полнение артерии и вены брыжейки червеобразного от­ростка, вследствие чего усиливается его болезненность.

Нами этот симптом установлен у 67% больных ост­рым аппендицитом. Аналогичные данные (68%) получе­ны В. А. Соловьевым и В. П. Пуглеевой (1973). В 40-е годы В. М. Воскресенский, Н. А. Кузнецова наблюдали симп­том скольжения в 97% случаев. Как видим, значение симптома Воскресенского несколько снизилось, однако по сравнению с другими признаками он встречается ча­ще и оказывает большую помощь при диагностике остро­го аппендицита.

Как показали наши наблюдения, ценность данного симптома возрастает при некотором изменении методики его проведения: врач скользит рукой во время выдоха по ходу левой прямой мышцы живота в направлении из эпигастрии в надлобковую область. У больных с разви­той жировой клетчаткой и дряблой брюшной стенкой необходимо оттягивать живот левой рукой в правую сторону и пальцами правой кисти проводить скольжение. В это время больной отмечает резкое усиление болей в илеоцекальном углу.

В нашей практике видоизмененный симптом Воскре­сенского наблюдался у 83% больных острым аппенди­цитом, статистически достоверно чаще при деструктив­ном аппендиците — 88% (Р<0,01).

Сущность симптома Бартомье предложенного в 1907 году, заключается в усилении или появлении болезненно­сти при пальпации правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея в положении больного на левом боку. Бартомье считал этот признак патогномоничным для ап­пендицита. В наших наблюдениях этот симптом был по­ложительным в 63% случаев и встречался почти одина­ково часто при обеих формах заболевания (Р>0,05).

Симптом Ровзинга вошел в практику хирургов с 1907 года. Вызывается он надавливанием левой рукой брюшной стенки в левой подвздошной области соответ­ственно расположению нисходящей части толстой киш­ки; не отнимая левой руки, одновременно правой рукой надавливают через переднюю брюшную стенку на выше­лежащий отрезок толстой кишки. Симптом считается по­ложительным при возникновении или усилении болей в правой подвздошной области. По мнению Ровзинга, га­зы толстой кишки вследствие надавливания на нисходя­щую или сигмовидную кишку во время толчка направ­ляются к слепой кишке, что приводит к растягиванию и сотрясению ее стенки и червеобразного отростка.

Н. И. Гуревич, (1959) несколько видоизменил метод Ровзинга и предложил производить более глубокое на­давливание медиальным краем левой ладони в области правого подреберья, рассчитывая при этом перегнать газ в слепую кишку. Не отнимая ладони, слегка правой рукой нажимают на область слепой кишки. Резкая бо­левая реакция в этот момент в илеоцекальном углу ука­зывает на воспаление червеобразного отростка. Появле­ние болей в правой подвздошной области при определе­нии симптома Ровзинга связано с перемещением внут­ренних органов.

Частота симптома Ровзинга при остром аппендиците, но данным литературных источников, колеблется от 50 до 80%. Наши данные аналогичны — 57,8%. Таким об­разом, симптом Ровзинга наряду с симптомами Воскре­сенского и Бартомье имеет определенное диагностиче­ское значение.

Практическую ценность в диагностике острого аппен­дицита имеет также выявленный нами симптом актив­ного смещения кишечника. Заключается он в том, что у больного при положении на левом боку с согнутыми в тазобедренном и коленном суставах ногами при актив­ном смещении внутренних органов кистью правой руки с левой подвздошной области в правую с последующим быстрым опусканием их появляется болезненность в пра­вой илеоцекальной области. При длинной брыжейке чер­веобразного отростка или подвижной слепой кишке боли смещаются в область пупка или несколько левее.

Симптом активного смещения кишечника при остром аппендиците бывает положительным в 95% случаев, со статистически достоверным преобладанием при деструктивном аппендиците (Р<0,05); при других острых забо­леваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной О., 29 лет, поступил в клинику через 9 часов от начала  заболевания. Ночью после приема обильной пищи проснулся от вне­запно появившихся колющих болей в эпигастральной области, кото­рые к утру локализовались в правой подвздошной области с ирра­диацией в поясничную область. Была тошнота и однократная рво­та желудочным содержимым. Стул самостоятельный, дизурических расстройств нет.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Тем­пература тела 38°С, пульс 80 уд./мин, АД 125/75 мм рт. ст.; дыха­ние 26 дыхательных движений в минуту, свободное, ритмичное, пре­имущественно брюшное, аускультативно — везикулярное, перкуторно — над всей грудной клеткой легочный звук. Тоны сердца чистые, яс­ные, ритмичные. При осмотре: губы розовые, сухие, усеяны трещи­нами: язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания; при перкуссии живота определяется положительный симптом Раздольского в правой под­вздошной области; при пальпации живот мягкий, тонус брюшных мышц нормальный, болезненный в правой подвздошной области; болезненность выражена в точке Мак-Бурнея. Симптомы Ровзинга, Бартомье, Воскресенского, Ситковского и активного смещения ки­шечника положительные.

Анализ крови: эритроцитов 4420000, гемоглобина 15 г%, лейко­цитов 8050, эозинофилов 1%, палочкоядерных 10%, сегменто-ядерных 81%, лимфоцитов 6%, моноцитов 2%, СОЭ 10 мм/час.

Диагноз:   острый   аппендицит.

Произведена срочная операция. Выпота в брюшной- полости нет. Париетальная брюшина в правой подвздошной области, сероз­ная оболочка слепой кишки и прилегающий к очагу сальник гиперемированы. Червеобразный отросток увеличен, напряжен, отечен, серозная оболочка гиперемирована, местами покрыта фибрином.

Произведена   аппендэктомия.  В  просвете  отростка  обнаружено гнойное содержимое, слизистая оболочка гиперемирована, набухшая, местами   сточечными   кровоизлияниями.

Диагноз — острый флегмонозный аппендицит — подтвержден гистологически. Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичное. Больной выздоровел.

Перечислим вкратце симптомы, также имеющие ме­сто в клинике острого аппендицита, хотя и менее значи­мые в диагностике этого заболевания.

Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в право и подвздошной области при пово­рачивании больного на левый бок. Возникновение боли и ощущение, определяемое больными как «что-то тянет справа налево», объясняется натяжением воспаленно из­мененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка вследствие их перемещения. П. П. Ситковский (1922) наблюдал этот признак у всех больных с острым аппендицитом и считал его свидетельством активного воспалительного процесса в червеобраз­ном отростке. Однако в литературе разных лет указыва­ется значительно более низкая частота встречаемости этого симптома: 26—40—50%. На нашем материале симптом был положительным в 47,8% случаев острого аппендицита.

Симптом Щеткина — Блюмберга вызывается путем глубокого надавливания пальцами правой кисти на брюшную стенку в области слепой кишки и червеобраз­ного отростка, а затем быстрого отнимания руки. Если больной в это время испытывает резкую боль, то приз­нак считается положительным. Возникновение болей при этом связано с воспалением париетальной брюшины и раздражением путем колебания брюшной стенки.

В доантибиотиковом периоде этот симптом считался одним из ведущих в диагностике острого аппендицита. Так, Ю. Ю. Джанелидзе (1935) наблюдал его в 72% слу­чаев, П. А. Маценко (1938) —в 97, В. М. Воскресенский (1940) в 80, П. Г. Юрко (1941) — в 82% случаев. Од­нако другие специалисты (И. А. Промптов, 1924; Ян Нелюбович, 1961; В. И. Колесов, 1972; А. Т. Лидский, 1973) не считают признак Щеткина—Блюмберга патогномоничным для острого аппендицита, поскольку он мо­жет быть положительным и при воспалении брюшины другого происхождения. В наших наблюдениях этот симптом был положительным в 47% случаев с преобла­данием при деструктивном аппендиците (Р<0,01).

В настоящее время нередки случаи, когда острый ап­пендицит протекает без симптомов раздражения брюши­ны, а на операции обнаруживается гнойный аппендицит. Показательно в этом отношении следующее наблюдение.

Больной П., 35 лет, поступил в приемное отделение клиники спу­стя 46 часов с момента заболевания, с жалобами на наличие посто­янных болей по всему животу, возникших внезапно (но повторно), колющего характера, которые через некоторое время локализо­вались в правой подвздошной области; отмечал головную боль, пре­рывистый сон, сухость во рту, отсутствие аппетита; тошноты, рвоты не было. Стул оформленный, дизурических расстройств нет.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Тем­пература тела 37,5°С. Анализ крови: эритроцитов 5 450 000, гемоглобина 15,8 г%, цветной показатель 0,8, лейкоцитов 9800, палочко-ядерных 4%, сегментоядерных 66%, лимфоцитов 22%, моноцитов 8%, СОЭ 20 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Пульс 90 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД 130/75 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые розовой окраски. Дыхание везикулярное, перкуторно над грудной клеткой — легочный звук. Тоны сердца рит­мичные, приглушены. Губы розовые, сухие, часто облизывает; язык влажный, покрыт белым налетом.

Живот правильной формы, принимает активное участие в акте дыхания, при перкуссии определяется повышенная гиперестезия ко­жи в правой подвздошной области (симптом Раздольского); при паль­пации живот мягкий, болезнен в правой подвздошной области, в точках Мак-Бурнея и Ланца. Симптомы Ситковского, Бартомье, Ровзинга, Воскресенского положительны. Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга не определяются. При пальцевом исследовании через прямую кишку передняя стенка ее болезненна; бимануальная пальпация правой подвздошной области также болезненна.

Диагноз: острый аппендицит.

Во время операции при вскрытии брюшной полости в рану выде­лилось около 150 мл серозно-гнойной жидкости. При ревизии парие­тальная оболочка в правой подвздошной области и серозная оболоч­ка слепой кишки гиперемированы, прилежащий большой сальник так­же гиперемирован с наличием фибрина. Червеобразный отросток уве­личен, напряжен, отечен, гиперемирован на всем протяжении, места­ми с наличием фибрина, спаян с окружающими тканями. Ближе к верхушке на противоположной стороне брыжейки — перфоративное отверстие. Жировые привески, брыжейка червеобразного отрост­ка гиперемированы, покрыты фибрином.

Произведена аппендэктомия. В просвете отростка — гнойное со­держимое, слизистая гиперемирована, с множественными кровоиз­лияниями, местами с изъязвлениями. При гистологическом исследо­вании удаленного препарата подтвержден диагноз острого флегмонозного аппендицита с наличием перфорации.

Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичное.

Следовательно, на современном этапе симптом Щет­кина—Блюмберга потерял свое первоначальное значе­ние в диагностике острого аппендицита. Заметим, что ценность признака увеличивается при сочетании его с симптомами Воскресенского, Бартомье, Ровзинга и ак­тивного смещения кишечника.

Симптом Черемских—Кушниренко состоит в том, что больной ощущает боль в правой подвздошной области при покашливании. Боль возникает вследствие повыше­ния внутрибрюшного давления и воздействия толчкооб­разных движений внутренних органов на воспаленную брюшину в области аппендикса, что рефлекторно воспри­нимается больным в виде местной боли. Положительный «кашлевой симптом» при аппендиците А. С. Черемских (1951) наблюдал в 74% случаев, В. И. Кушниренко (1952) —в 98%. Нами он был обнаружен у 33,6% боль­ных, одинаково часто при обеих формах заболевания.

Симптом Образцова заключается в появлении или усилении болезненности при пальпации подвздошной об­ласти в момент поднимания выпрямленной в коленном суставе правой ноги. В наших наблюдениях этот симп­том был отмечен в 31% случаев.

Симптом Завьялова определяется следующим образом. Поверхность живота условно делится двумя линиями, проходящими через пупок, на четыре квадрата. Тремя пальцами правой кисти захватывают кожу живота в левой подвздошной области, несколько приподнимают ее и через 2—3 секунды опускают с таким расчетом, чтобы создался некоторый удар. При этом может возникнуть или усилиться боль в правой подвздошной области. Ос­тальные три квадрата исследуются таким же образом (против часовой стрелки); последней обследуется пра­вая подвздошная область. При исследовании 337 боль­ных с острым аппендицитом В. В. Завьялов отметил положительный симптом в 91,7% случаев. На нашем материале данный признак был обнаружен у 26,8% боль­ных.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Симптоматика аппендицита: живот при осмотре, аускультации и перкуссии

- Симптоматика аппендицита: изменение температуры, пульса, дыхания, АД

- Симптоматика аппендицита: нарушение функций кишечника и мочеиспускания

- Современная симптоматика аппендицита: характер болей при аппендиците