Экстренная медицина

Низкое, или тазовое, положение слепой кишки с чер­веобразным отростком, по данным анатомических иссле­дований, наблюдается в 9—18% случаев. Расположение отростка в малом тазу чаще встречается у женщин, что при остром аппендиците нередко симулирует воспали­тельные заболевания гениталия, обусловливая опреде­ленные трудности в постановке диагноза.

Боли при тазовом расположении воспаленного отро­стка также возникают чаще внезапно, держатся постоян­но, имеют тенденцию к нарастанию. Они бывают ноюще­го или колющего характера. Боли начинаются в эпигастрии или по всему животу и через некоторое время лока­лизуются в низу живота или сразу возникают в правой подвздошной области либо над лобком. В большинстве случаев сопровождаются тошнотой и, реже, однократной рвотой.

Близость воспаленного червеобразного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает час­тый жидкий стул со слизью и кровью, а также учащен­ное болезненное мочеиспускание. Живот участвует в ак­те дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в пахо­вой области справа.

При тазовом аппендиците в ряде случаев может ока­заться положительным симптом Коупа. Этот симптом известен в двух вариантах: I — при положении больного на левом боку его правую ногу отводят назад в выпрям­ленном состоянии; появление боли в правой подвздошной области и мышечное сопротивление расцениваются как положительные признаки; II — при положении больного ня спине с согнутой в коленном суставе правой нижней конечностью производят ротационные движения в тазо­бедренном суставе — появление болей в правой под­вздошной области свидетельствует о положительном симптоме Коупа. В основе первого варианта лежит на­пряжение правой пояснично-подвздошной мышцы, в ос­нове второго — напряжение внутренней запирательной мышцы.

Однако заметим, что симптом Коупа может быть положительным и при воспалительных гинекологических заболеваниях. Поэтому следует придавать значение ир­радиации болей в область пупка или эпигастрия при глу­бокой пальпации брюшной стенки над лобком справа.. Исключительно важное значение имеет пальцевое иссле­дование реr rectum, а женщин, живущих половой жизнью, — рег vaginam.

При пальцевом исследовании реr rectum уже в пер­вые часы заболевания определяется резкая болезнен­ность передней и задней стенок прямой кишки. При позд­нем обращении больных за медицинской помощью или несвоевременном распознавании тазового аппендицита возникший инфильтрат в малом тазу нередко переходит в гнойник. При ректальном исследовании в данном слу­чае определяется положительный симптом Куленкампфа — болезненность дугласова пространства. При обра­зовании абсцесса отмечается нависание передней стенки прямой кишки вследствие скопления гноя.

Вагинальное исследование проводят с целью диффе­ренциации тазового аппендицита от воспалительных за­болеваний женских половых органов, при которых мож­но прощупать увеличенный болезненный яичник и фал­лопиеву трубу, а также определить наличие положитель­ных симптомов Промптова (болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагали­ще или прямую кишку) и Posner (болезненность при маятникообразных движениях матки, производимых дву­мя пальцами при вагинальном исследовании).

Отличительным признаком тазового аппендицита не­редко являются частые позывы на низ или жидкий стул в самом начале заболевания. Это свидетельствует об от­ветной реакции со стороны прямой кишки на воспали­тельный процесс вблизи нее. В других случаях наблюда­ются дизурические расстройства, проявляющиеся реф­лекторной задержкой мочи или частыми болезненными мочеиспусканиями. Положительным может быть симп­том Бастедо — усиление болезненности под лобком или в глубине малого таза при введении в прямую кишку 150—200 мл воздуха.

Примером может служить следующая история болез­ни.

Больная К., 36 лет, заболела внезапно. В низу живота и пояснице появились боли режущего характера, которые периодически усили­вались, сопровождаясь тошнотой и болезненным учащенным мочеиспусканием. С диагнозом правосторонней почечной колики была направлена в клинику.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Темпе­ратура тела 38,6°С, пульс 80 уд./мин, удовлетворительного напол­нения и напряжения, АД 120/85 мм рт. ст. Легкие и сердце без па­тологических изменений. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, болезненный в нижней подвздош­ной и паховой областях справа. Симптом Коупа положителен. При исследовании рег уа§чпат матка нормальной величины и консистен­ции, своды свободны, придатки матки не прощупываются, симптом Промптова отрицательный. При пальцевом исследовании через пря­мую кишку определяется болезненность передней и правой стенок 4 прямой кишки. Бимануальная пальпация правой паховой области болезненна.

Анализ крови: лейкоцитов 7350, эозинофилов 1%, палочкоядер-"ных 4%, сегментоядерных 79%, лимфоцитов 9%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1022, эритроцитов 1—3, лейкоцитов 2—3 в поле зрения, слизи много.

Заключение: острый тазовый аппендицит.

Во время операции в брюшной полости обнаружено небольшое количество серозно-гнойного экссудата. Червеобразный отросток уве­личен в объеме, напряжен, гиперемирован на всем протяжении, ме­стами покрыт фибринозными пленками, располагается в малом тазу м верхушкой припаян к париетальной брюшине, покрывающей моче­вой пузырь. При гистологическом исследовании червеобразного отрост­ка установлен флегмонозно-язвенный аппендицит.

Послеоперационный период протекал гладко. Больная выздоро­вела.

В ряде случаев при остром тазовом аппендиците ока­зывается положительным симптом Ленандера (разность подмышечной и ректальной температур более 1°). Изме­нения в крови выражены слабее.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Атипичные формы острого аппендицита: ретроцекальный аппендицит

- Атипичные формы острого аппендицита

- Симптоматика аппендицита: изменения в передней брюшной стенке

- Симптоматика аппендицита: живот при осмотре, аускультации и перкуссии