Экстренная медицина

В литературе описаны многочисленные классифика­ции воспалительных заболеваний желчных путей. В не­которых из них обращается больше внимания на патологоанатомические изменения, при этом упускаются кли­нические стадии развития процесса, имеющие немало­важное значение для оказания правильного лечения.

Сле­дует согласиться с мнением В. А. Королева, Д. Л. Пиковского (1971), что симптоматология желчнокаменной бо­лезни и бескаменных холециститов столь разнообразна, что создать единую классификацию, удовлетворяющую потребности хирургов, терапевтов и морфологов, доволь­но сложно, поскольку она будет громоздкой, что затруд­нит ее применение в практике. Для хирургов важно иметь такую классификацию, которая могла бы помочь в решении наиболее важных вопросов ургентной хирур­гии, касающихся выбора метода лечения — консерватив­ного или оперативного с определением объема оператив­ного вмешательства. Наиболее полной классификацией, в основе которой лежат патологоанатомический и клини­ческий принципы деления заболеваний желчных путей, на наш взгляд, является классификация С. П. Федорова (1918). Он выделяет:

1) острый первичный холецистит с исходами: а) пол­ное выздоровление, б) первичная и в) вторичная воспа­лительная водянка;

2) хронический неосложненный рецидивирующий хо­лецистит;

3) осложненный рецидивирующий холецистит: а) гнойный, б) язвенный, в) гангренозный, г) эмпиема пу­зыря;

4) склероз пузыря;

5) актиномикоз пузыря;

6) туберкулез пузыря.

Из воспаления желчных протоков Федоров выделяет подострый, острый и гнойный холангит.

Классификация С. П. Федорова явилась основой для многих современных классификаций острого холецисти­та, более упрощенных, но основанных также на клинико-анатомических признаках (П. А. Гепцына, В. Т. Талалаев, 1936; П. Г. Часовников, 1938; А. Д. Очкин, 1949; А. М. Джавадян, 1957; и др.). Перечислим вкратце неко­торые классификации, наиболее часто применяемые в практике.

В. Т. Талалаев выделяет: 1) острый холецистит с ис­ходом в выздоровление или водянку пузыря; 2) хрони­ческий холецистит, осложненный или неосложненный; о) склерозирующий холецистит со сморщиванием, утол­щением и обызвествлением стенок пузыря.

П. Г. Часовникоз классифицирует холециститы на: 1) острые первичные; 2) хронические рецидивирующие, среди которых выделяет неосложненные и осложненные.

Классификация А. Д. Очкина включает: 1) воспале­ние желчного пузыря: а) острый холецистит (катараль­ный, флегмонозный, гангренозный); б) осложненный с рецидивами и всевозможными осложнениями; 2) воспа­ление протоков: а) острый холангит; б) хронический ре­цидивирующий холангит.

Л. С. Орлова классифицирует холецистит на: 1) неосложненный: а) первичный хронический холецистогепатит; б) лямблиозный холецистит; в) первый приступ ост­рого простого холецистита; г) рецидивирующий простой хронический холецистит; 2) осложненный: а) хрониче­ский холецистит с редкими приступами; б) хронический холецистит с частыми приступами.

А. М. Джавадян выделяет: 1) простой (катаральный, водянка, хронический рецидивирующий неосложненный) и 2) деструктивный (флегмонозный, эмпиема, гангреноз­ный, прободной, острый холецистопанкреатит, холангиты, ангиохолиты, острая и хроническая закупорка общего желчного протока) холециститы, причем к последним от­носит все формы с распространением процесса за преде­лы желчного пузыря.

Как видим, во всех приведенных классификациях хо­лециститы разделены на простые (неосложненные) и ос­ложненные. Неосложненные холециститы нередко закан­чиваются полным выздоровлением, а при прогрессировании патологического процесса могут перейти в осложнен­ные. Однако встречается и первичный гангренозный хо­лецистит, протекающий быстро и тяжело вследствие со­судистого фактора.

Симптоматология неосложненного и осложненного холецистита во многом сходна, поэтому нередко их труд­но дифференцировать (правда, у части больных с дест­руктивными процессами в желчном пузыре или протоках заболевание может протекать более тяжело с частыми приступами). Что же касается методов лечения этих форм, то они резко различаются; существуют различия и в необходимости и объеме оперативного вмешательст­ва.

Классификация А. М. Джавадяна, основанная на патологоанатомических и клинических признаках, удобна для использования в практических целях и для обработки статистического материала. В дальнейшем А. М. Джавадян и Л. Б. Крылов (1976) несколько уточнили клас­сификацию острого холецистита, что, по их мнению, должно помочь хирургам выработать конкретные мето­дические рекомендации.

I. Неосложненный холецистит:

1) катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хрониче­ского рецидивирующего;

2) деструктивный холецистит (калькулезный или бес­каменный), первичный или обострение хронического ре­цидивирующего, в свою очередь, подразделяющийся на флегмонозный, флегмонозно-язвенный и гангренозный.

II. Осложненный холецистит:

1) окклюзионный (обтурационкый) (инфицирован­ная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена желчного пу­зыря);

2) прободной с явлениями местного или разлитого пе­ритонита;

3) острый холецистит, осложненный поражением желчных протоков (холедохолитеаз, холангит; стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова сосочка);

4) острый холецистопанкреатит;

5) острый холецистит, осложненный пропотным желч­ным перитонитом.

Как видно из приведенной классификации, в группу неосложненного холецистита входят катаральные и дест­руктивные формы. Подобное разделение условно, поскольку деструктивные (флегмонозные, флегмонозно-язвенные и гангренозные) формы воспаления только дооп­ределенного времени могут не выходить за пределы желчного пузыря, после чего закономерно приводят к развитию различного рода осложнений острого холецис­тита.

Вторая группа острого холецистита делится на ряд форм, которые развиваются при распространении воспа­лительного процесса за пределы желчного пузыря.

Как известно, в возникновении острого холецистита имеют значение наличие желчных камней, застой желчи и инфекция. Каждая из указанных причин в отдельности может вызвать заболевание, но чаще они сочетаются. При остром холецистите, протекающем без нарушения проходимости пузырного протока, чаще причиной воспа­ления желчного пузыря является инфекция, и при своев­ременно и правильно проведенном лечении болезнь мо­жет закончиться выздоровлением. При закупорке пузыр­ного протока желчными камнями нередко возникают во­дянка, флегмона, эмпиема и гангрена пузыря, протекаю­щие с характерными клиническими и патологоанатоми-ческими признаками. Каждая из форм осложненного хо­лецистита в той или иной мере отличается особенностями клинической картины, требующими определенной хирур­гической тактики.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Острый холецистит

- Дифференциальная диагностика: острый аппендицит и острый холецистит

- Острый холецистит: формы и симптомы холецистита