Экстренная медицина

Ведущим симптомом при остром воспалении желчно­го пузыря является боль, которая может локализоваться в правом подреберье, подложечной области или распро­страниться по всему животу. Боли имеют различный ха­рактер: режущие, колющие, давящие, коликообразные, приступообразные и др.

Возникновение болей при остром холецистите объяс­няется рядом причин. По мнению С. П. Федорова (1918), ущемление камня в пузырном или каком-либо другом протоке сопровождается появлением сильных болей в правом подреберье или эпигастрии, порой невыносимых, колющего или режущего характера. Ашофф считал, что боли, возникшие во время приступа желчнокаменной бо­лезни, связаны с напряжением серозной оболочки пузы­ря, возникшим вследствие воспалительного процесса его стенок. А. Л. Мясников (1956) объяснял появление болей: во время приступа печеночной колики спазмом гладких мышц желчного пузыря и протоков, который возникает в результате реакции стенки пузыря на передвижение камней или входе их в шейку или пузырный проток, пре­пятствуя тем самым опорожнению пузыря.

В литературе доантибиотикового периода (П. Г Часовников, 1929; Г. Лепене, 1931; Г. К. Алиев, 1937; И. Д. Аникин, 1940) отмечалось, что острый холецистит протекает с выраженной симптоматикой, чаще всего на­чинается внезапно, очень сильными болями в правом подреберье или эпигастрии, доводящими больных иногда до шокового состояния, быстрым наступлением коллап­са. Указывалось, что боли при холецистите иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, спину, правую полови­ну грудной клетки.

В период широкого применения антибиотиков клини­ческое проявление заболевания стало менее выражен­ным. П. К. Романов, Б. Д. Добычин (1966) и В. А. Струсов (1976) острые боли при остром холецистите отмети­ли в 33,8—45,5% случаев, причем чаще они возникали внезапно (64,6%) и были постоянными (32—77%) или схваткообразными (5%).

У обследуемых нами больных характер болей в зави­симости от формы заболевания при остром холецистите представлен на рис. 9.

Рис. 9. Характер болей при остром холецистите

Клиническое течение острого холецистита на совре­менном этапе практически мало меняется в зависимости от формы заболевания, за исключением постоянных бо­лей, которые статистически достоверно чаще встречают­ся при деструктивном холецистите, и приступообраз­ных — при простой форме заболевания.

Боли могут возникнуть внезапно, а также с наличием предвестников за несколько часов или дней до начала приступа в виде чувства давления в эпигастральной об­ласти, тошноты, горечи во рту, понижения аппетита и др. У половины обследованных (57,5%) боли были интен­сивными, приступообразного характера с незначитель­ной тенденцией к нарастанию.

Нестерпимые боли, заставляющие больных метаться в постели, кричать, стонать или лежать скованными, бо­ясь пошевельнуться, отметили у 2% больных при прос-стой форме заболевания, что было вызвано, по-видимому, спазмом гладкой мускулатуры желчного пузыря. Режу­щие и колющие боли наблюдались несколько чаще дру­гих, одинаково часто при обеих формах заболевания (Р>0,05). У большинства больных боли были повтор­ные и довольно часто возникали после приема обильной жирной  пищи.

Характерна локализация болей при остром холецистите. Многие исследователи (В. М. Могучее, 1969; М. М. Мамакеев, 1970; Г. С. Мамедханов, 1971; М. Г. Лумер, 1973; и др.) отмечают, что боли ча­ще локализуются в правом подреберье (53,2—94,3%), реже — в эпигастрии (13,9—50%), в правой половине живота (12,5—37%) или по всему животу (3,3—17,4%). Е. М. Тареев (1956) классическим проявлением заболе­вания считает приступ болей в области желчного пузыря вследствие спастического сокращения его мускулатуры.

Рис.  10. Локализация  болей при остром холецистите

Наши наблюдения обнаружили те же закономерно­сти (рис. 10). У большинства больных с острым холециститом боли также локализовались в правом подреберье и значительно реже — в эпигастральной и поясничной областях справа. Однако следует заметить, что при прос­той форме заболевания боли статистически достоверно чаще локализуются в правой поясничной области (20,3%, Р<0,01), чем при деструктивной форме (9,8%). Распро­странение болей по всему животу, а также в правой под­вздошной области наблюдалось у небольшого числа больных и чаще при осложненном холецистите. Боли в других областях отмечались у единичных больных, без существенной разницы между формами заболевания (Р>0,05).

Для постановки диагноза острого холецистита имеет значение также иррадиация болей. Чаще всего боли от­дают в правую надключичную область, правую лопатку и правое плечо (А. В. Гуляев, А. М. Джавадян, 1962; Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский, 1971), реже — в пра­вую поясничную или подвздошную область, а также в левое плечо или область лопатки.

На иррадиацию болей в область сердца при присту­пах печеночной колики впервые обратил внимание С. П. Боткин. С. П. Федоров (1918), Б. А. Петров (1950), Е. М. Тареев (1956) считают этот признак весьма важ­ным в диагностике острых воспалительных заболеваний желчных путей. А. М. Джавадян, Л. Б. Крылов (1976) стенокардические боли при остром холецистите отмеча­ют в 60—80% случаев и объясняют их появление раздра­жением нервных окончаний шейки желчного пузыря, ин-трамуральной части общего желчного протока и сфинк­тера Одди желчными камнями.

В наших наблюдениях иррадиация болей одинаково часто встречалась при обеих формах заболевания (Р> >0,05). Чаще больные жаловались на то, что боли от­дают в правую лопатку и правую половину грудной клетки, реже — в правое плечо. Иррадиация болей в об­ласть сердца у наших больных встречалась редко, а в другие области — лишь в единичных случаях.

Острое воспаление желчного пузыря может также проявляться диспепсическими нарушениями. Рвота и тошнота — довольно частые спутники острого холецис­тита. Появление рвоты одновременно с выраженными ко-ликообразными болями И. И. Неймарк, Л. Н. Камардин (1968) считают характерным для калькулезного холе­цистита, в то время как наличие тошноты и рвоты на фо­не нарастающих болей является признаком бескаменно­го холецистита.

Литературные данные относительно частоты тошно­ты и рвоты у этой категории больных разноречивы. М. М. Мамакеев (1970) и А. В. Сафонов (1977) отмети­ли тошноту и рвоту соответственно в 87,6 и 50% случаев, П. К. Романов, Б. Д. Добычин (1966), А. А. Завадский (1970) рвоту установили у 62,7 — 68,5% больных. М. Г. Лумер (197'3) чаще отмечал тошноту (82,9%) и ре­же—рвоту (20,2%).

У обследованных нами больных рвота нередко возни­кала одновременно с болью и чаще была многократной (23,5%) со статистически достоверным преобладанием при осложненном холецистите — 35,8% (Р<0,01); у многих больных была повторной (14,6%) и наблюдалась после еды (18,0%). Неукротимая рвота при остром холе­цистите встречается значительно реже (1,8%), чем, на­пример, при дуоденостазе или холецистопанкреатите. Возникает она обычно после приема жареной или жир­ной пищи (18%), вначале бывает с желудочным содержимым, затем появляется большая примесь желчи; рво­та не приносит облегчения больным. Прекращение рво­ты на фоне стихания местных и общих симптомов явля­ется хорошим прогностическим признаком. Выраженные боли при остром холецистите нередко сопровождаются только тошнотой, без рвоты.

У больных, особенно с осложненным холециститом, может наблюдаться задержка стула и газов вследствие пареза мышечных волокон стенки кишечника или, реже, жидкий одно-двукратный стул или понос. О. С. Бокастова (1922) и П. Г. Часовников (1929) задержку газов и стула отмечали как частый признак при остром холеци­стите. У наших больных задержка стула установлена в 21% случаев, газов — в 12% и жидкий одно-двукратный стул — в 2% случаев; понос отмечен у одного больного.

У больных с острым холециститом, по данным лите­ратуры, довольно часто отмечаются (О. С. Бокастова, 1922; А. А. Завадский, 1970) дизурические нарушения в виде позывов, задержки и болей при мочеиспускании, а также наличие протеинурии, микрогематурии, лейкоцитурии и др. Во время острого приступа желчнокаменной болезни и некоторое время после него моча имеет тем­ную окраску. При наличии иктеричности склер или жел­тухи кожных покровов моча может давать реакцию на желчные пигменты.

В наших наблюдениях нарушение мочеиспускания у больных было редким: в 3,6% случаев учащено и в 1,8% затруднено.

Острый холецистит нередко приводит к расстройст­вам нервной системы. Сон у больных нарушается: стано­вится прерывистым (45,8%), тревожным (21,5%), осо­бенно при осложненном холецистите, или больных муча­ет бессонница (26,7%). Головокружение установлено у 15% больных, головные боли и потрясающий озноб —у 23%, что, по-видимому, связано с интоксикацией орга­низма продуктами жизнедеятельности бактериальной флоры.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Частота заболевания острым холециститом

- Патологоанатомические изменения при остром холецистите

- Классификация холециститов

- Острый холецистит