Экстренная медицина

При осмотре боль­ного холециститом важное значение имеет состояние губ и языка. У большинства обследованных (76,4%) губы были сухими и нередко (28,5%) с наличием трещин. Язык у больных чаще влажный (68,3%), покрыт белым или коричнева­тым налетом; сухой язык отмечен в 16% случаев.

Живот у больных острым холециститом чаще пра­вильной формы (81,4%), активно участвует в акте ды­хания. У 21,5% больных живот был умеренно вздут, больше в верхней половине, что обусловлено ограничен­ным вздутием в области поперечно-ободочной кишки вследствие ее пареза; этот симптом характерен для дест­руктивной формы заболевания. При перкуссии молоточ­ком или пальцем брюшной стенки в правом подреберье у обследуемых нами больных определялась болезненность (симптом Раздольского) при простом холецистите в 40,6% случаев и при деструктивном — в 53,3% (Р< <0,05).

Тупой перкуторный звук в боковых отделах живота (симптом Квервена), указывающий на наличие свобод­ной жидкости в брюшной полости, наблюдали у единич­ных больных (2,8%) и, как правило, при деструктивной форме. При пальпации у большинства больных (83,5%) живот был мягкий, с нормальным тонусом брюшных мышц. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье определялось у 15,4% боль­ных и выраженное — в единичных случаях. При наличии выраженного воспалительного процесса в желчном пу­зыре и переходе его на соседние органы отмечалось на­пряжение мышц всей правой половины живота при про­стой (2,4%) и при деструктивной (10,8%) формах забо­левания.

Напряжению мышц передней брюшной стенки в до-антибиотиковом периоде придавали важное значение в установлении диагноза острого холецистита и решении вопроса оперативного лечения. Почти во всех случаях при этом заболевании наблюдали резкое напряжение мышц в правом подреберье, а иногда даже контрактуры (О. С. Бокастова, 1922; П. Г. Часовников, 1929; Д. Л. Ва­за, 1931, Г. К. Алиев, 1937; и др.). Нередко живот был как доска, в дыхании не участвовал, что напоминало клинику прободения язвы желудка или двенадцатиперст­ной кишки. Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор (1956) опи­сали при острых холециститах признак асимметрии пуп­ка, основанный на контрактуре мышц правой половины живота, вследствие чего пупок располагается несколько выше и правее.

У обследуемых нами больных симптом асимметрии пупка не был выявлен.

На современном этапе, в связи с изменением клини­ческой картины острого холецистита, симптом напряжения мышц брюшной стенки встречается гораздо реже и не проявляется столь резко даже при деструктивных из­менениях в желчевыводящих путях. Нам представляется интересным в этом отношении следующее наблюдение.

Больная Т., 50 лет, поступила в клинику через 49 часов от на­чала заболевания с жалобами на приступообразные боли в животе, возникшие впервые, головную боль, бессонницу, озноб, недомогание, понижение аппетита, повышение температуры до 37,2 °С.

Состояние больной при поступлении удовлетворительное, пульс 80 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/85 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно бо­лезнен в правом подреберье и эпигастральной области. Определяют­ся положительные симптомы Мерфи, Ортнера, кашлевого толчка. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц пе­редней брюшной стенки отсутствуют. Печень не увеличена. Желчный пузырь пальпируется неясно.

Анализ крови: эритроцитов 4050000, гемоглобин 12 г%, лейко­цитов 8200, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 78%, лимфоци­тов 15%, моноцитов 5%. СОЭ 16 мм/час. В моче следы белка, желч­ные пигменты, реакция слабоположительная, много плоского эпите­лия. Диастаза мочи 8 ед. Билирубин крови 2,94 мг%, протромбина 92%, фибриноген 0,31 г;%.

На основании клинических данных, анамнеза и лабораторных исследований поставлен диагноз: калькулезный холецистит, камень холедоха (?).

Больной назначено консервативное лечение, активное наблюдение. В связи с неэффективностью проводимого лечения и прогрессирую­щим ухудшением состояния ей произведена операция.

Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, вентильный камень холедоха, местный пе­ритонит. Диагноз подтвержден гистологически.

Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетвори­тельном состоянии.

Знание атипического течения острого холецистита (отсутствие или слабовыраженное напряжение мышц брюшной стенки) имеет важное значение для своевре­менного установления диагноза и оказания хирургиче­ской помощи.

Большое значение для диагностики острого холеци­стита имеет определение ряда болевых симптомов (табл. 1).

У большинства больных при пальпации живота опре­деляется болезненность в правом подреберье и в точке желчного пузыря, без существенной разницы между фор­мами заболевания. Наши показатели соответствуют опубликованным в литературе.

Н. А. Глицкий (1969), например, болезненность при остром холецистите в правом подреберье отметил в 94,3% случаев, Б. Р. Хусаинов (1974) —в 100%, И. С. Белый с соавторами (1979)—в 79,7%. Следовательно, указан­ный признак на современном этапе имеет важное значе­ние в диагностике острого холецистита.

Таблица 1. Оценка значимости различных симптомов в диагностике острого холецистита

Большой удельный вес среди других симптомов в ди­агностике острого холецистита имеет симптом Ортнера—Грекова, заключающийся в появлении болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Он почти одинаково часто встречается при простом и деструктивном холецистите (Р>0,05). Литературные данные о частоте этого симптома у больных острым хо­лециститом разноречивы. Так, Н. А. Глицкий (1969) наб­людал его в 55,6% случаев, Г. С. Мамедханов (1971) — в 78,1%, 3. Ш. Нахлис (1974) —в 90,2%, А. В. Шапош­ников (1974) —в 83,1% случаев.

При диагностике острого холецистита следует прида­вать значение симптому кашлевого толчка — появлению или усилению болей в правом подреберье при кашле. Среди форм заболевания симптом статистически досто­верно преобладал при деструктивном холецистите (Р< 0,05).

Кроме указанных симптомов при остром холецистите описаны и другие, встречающиеся, однако, гораздо реже. Вкратце остановимся на диагностической ценности неко­торых из них в настоящее время.

Симптом Захарина — появление боли при надавлива­нии или поколачивании области проекции желчного пузыря — у обследуемых нами больных статистически достоверно преобладал при деструктивном холецистите.

Симптом Мерфи определяется следующим образом: кисть левой руки кладут вдоль правой реберной дуги больного так, чтобы четыре пальца находились на ребер­ной дуге, а большой — ниже, в месте расположения желчного пузыря, умеренно прижимая в глубину брюш­ную стенку; больному предлагают в этот момент сделать глубокий вдох — появление резких болей в области желчного пузыря заставит его прервать вдох. Механизм данного симптома заключается в том, что сместившаяся книзу печень вместе с воспаленным желчным пузырем при вдохе приближается к передней брюшной стенке и наталкивается на большой палец исследователя, вызы­вая при этом острую боль. В наших наблюдениях симп­том встречался одинаково часто при обеих формах забо­левания.

Симптом Образцова заключается в появлении резкой боли при введении кисти руки в область правого подре­берья при вдохе больного.

Симптом Щеткина—Блюмберга может наблюдаться при ограниченном или разлитом воспалении париеталь­ной брюшины, чаще при деструктивном холецистите.

Однако следует заметить, что в большинстве случаев течение острого деструктивного холецистита протекает без наличия симптомов раздражения брюшины. Приме­ром отсутствия симптома Щеткина—Блюмберга при де­структивном холецистите с наличием перитонита может служить следующее наблюдение.

Больная Б., 35 лет, поступила в клинику через 46 часов от на­чала заболевания с жалобами на внезапное появление интенсивных болей в правом подреберье, иррадиирующих под правую лопатку, многократную рвоту.

При поступлении температура 36,9°С, пульс 90 уд./мин, ритми­чен; АД 120/75 мм рт. ст. Губы потрескавшиеся, язык сухой, обложен коричнево-черным налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания.

При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота (симптом Квервена). При пальпа­ции живота определяется ограниченное напряжение мышц в правом подреберье, болезненность там и в точке желчного пузыря. Симп­томы Ортнера, кашлевого толчка и болезненность пояснично-сухо-жильного пространства справа положительны. Симптомов раздраже­ния брюшины нет.

Анализ крови: лейкоцитов 9900, эозинофилов 1%, палочкоядерных 20%, сегментоядерных 69%, лимфоцитов 7%, моноцитов 3%, СОЭ 8 мм/час. В моче определяются следы белка, лейкоциты (12—15 в поле зрения), много оксалатов, диастаза мочи 128 ед.

Подозрение на деструктивный холецистит с наличием диффузного перитонита (несмотря на то, что симптом Щеткина—Блюмберга не выявлен).

Произведена срочная операция. При ревизии брюшной полости обнаружено большое количество серозного экссудата с примесью желчи, стенка желчного пузыря флегмонозно изменена, в просвете его определены конкременты. Произведена холецистэктомия, дрени­рование брюшной полости. В послеоперационном периоде определял­ся инфильтрат послеоперационной раны. Исход — выздоровление.

Френикус-феномен (симптом Георгиевского—Мюсси) — появление болезненности в правом подреберье, парастернально в межреберных промежутках или в месте надавливания пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы встречался нами одинаково часто при обеих формах за­болевания. Однако его нельзя считать патогномоничным признаком воспалительного процесса в желчном пузыре, поскольку он бывает положительным и при других ост­рых заболеваниях органов брюшной и грудной полости.

При обследовании больных острым холециститом мы обратили внимание на следующее. При надавливании сзади справа в пояснично-сухожильном пространстве по­является резкая боль, которая локализуется в месте пальпации, или усиливается имеющаяся боль в правом подреберье. Этот симптом под названием «симптом пояснично-сухожильного пространства справа» был внед­рен в клиническую практику. Появление болей в ука­занной зоне, по-видимому, связано с вовлечением в вос­палительный процесс кроме желчного пузыря задней париетальной брюшины; возможна также висцеронейро-рефлекторная иррадиация. Из 171 наблюдаемого нами больного острым холециститом симптом был положи­тельным у 161. Совместно с другими признаками он мо­жет быть использован в диагностике острого холецис­тита.

Больная В., 70 лет, поступила в клинику спустя 20 часов с мо­мента заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в пра­вой половине живота, многократную рвоту желчью. Из анамнеза ус­тановлено наличие подобных приступов в прошлом.

При поступлении температура тела 37,6 "С, состояние средней тяжести. Пульс 72 уд./мин, удовлетворительного наполнения и на­пряжения, ритмичен. АД 130/80 мм рт. ст. Губы сухие, язык влажный, покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мяг­кий, тонус брюшных мышц нормальный. Определяется болезненность в правой подвздошной области и точке желчного пузыря. Симпто­мы кашлевого толчка, Захарина, пояснично-сухожильного простран­ства справа, френикус-феномен справа положительны.

Анализ крови: лейкоцитов 6850, эозинофилов 0%, палочкоядерных 13%, сегментоядерных 76%, лимфоцитов 7%, моноцитов 4%, СОЭ 3 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Диастаза мочи 32 ед. Клинический диагноз: острый холецистит.

После проведенного консервативного лечения больная выздоро­вела.

В воспалительный процесс при остром холецистите нередко вовлекается и печень, поэтому при обследовании больного легко можно обнаружить увеличение и болез­ненность ее, особенно в области желчного пузыря, что может быть связано с воспалительными явлениями в пе­ченочных клетках, внутрипеченочных желчных ходах или застоем желчи при закупорке общежелчного или пече­ночного протока, а также при образовании внутрипече­ночных или околопузырных гнойников. Следует заметить, что печень реагирует на патологический очаг при обеих формах заболевания, однако с некоторым преобладанием при деструктивном холецистите.

Увеличение желчного пузыря удается определить у каждого четвертого среди заболевших острым холецис­титом, статистически достоверно чаще при деструктив­ной форме. При пальпации пузырь обычно определяется в виде эластичной, реже плотной, продолговатой и резко болезненной опухоли, особенно при давлении или смеще­нии его.

Желчный пузырь может ощущаться также в виде по­лушаровидного тела сразу под краем печени, опухоли в форме огурца или колбасообразной, выступающей в пра­вой половине живота. Нередко болезненность в области пузыря отмечается и в тех случаях, когда не удается оп­ределить его увеличение. При распространении воспали­тельного процесса за пределы желчного пузыря и обра­зовании инфильтрата определить движение пузыря прак­тически не представляется возможным, и в таких слу­чаях пальпируемая опухоль напоминает новообразование с плотной и бугристой поверхностью. Наличие инфиль­трата в правом подреберье встречается редко, с преоб­ладанием, однако, при деструктивном холецистите.

Все изложенное выше свидетельствует об изменении клинической картины острого холецистита и малой ин­формативности для диагностики таких симптомов, как напряжение мышц передней брюшной стенки, Образцова, Мерфи, Щеткина—Блюмберга, френикус-феномен и др. Наиболее важными признаками острого холецистита, по нашему мнению, являются болезненность в правом под­реберье, симптом Ортнера—Грекова, кашлевого толчка и симптом пояснично-сухожильного пространства справа.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Симптоматика холецистита: данные объективного осмотра

- Симптоматика холецистита: характер болей, диспепсические и дизурические нарушения

- Частота заболевания острым холециститом

- Патологоанатомические изменения при остром холецистите