Осмотр органов брюшной полости: симптомы холецистита |
Клиническая хирургия - Заболевания органов пищеварения, печени, селезенки |
Живот у больных острым холециститом чаще правильной формы (81,4%), активно участвует в акте дыхания. У 21,5% больных живот был умеренно вздут, больше в верхней половине, что обусловлено ограниченным вздутием в области поперечно-ободочной кишки вследствие ее пареза; этот симптом характерен для деструктивной формы заболевания. При перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки в правом подреберье у обследуемых нами больных определялась болезненность (симптом Раздольского) при простом холецистите в 40,6% случаев и при деструктивном — в 53,3% (Р< <0,05). Тупой перкуторный звук в боковых отделах живота (симптом Квервена), указывающий на наличие свободной жидкости в брюшной полости, наблюдали у единичных больных (2,8%) и, как правило, при деструктивной форме. При пальпации у большинства больных (83,5%) живот был мягкий, с нормальным тонусом брюшных мышц. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье определялось у 15,4% больных и выраженное — в единичных случаях. При наличии выраженного воспалительного процесса в желчном пузыре и переходе его на соседние органы отмечалось напряжение мышц всей правой половины живота при простой (2,4%) и при деструктивной (10,8%) формах заболевания.
Напряжению мышц передней брюшной стенки в до-антибиотиковом периоде придавали важное значение в установлении диагноза острого холецистита и решении вопроса оперативного лечения. Почти во всех случаях при этом заболевании наблюдали резкое напряжение мышц в правом подреберье, а иногда даже контрактуры (О. С. Бокастова, 1922; П. Г. Часовников, 1929; Д. Л. Ваза, 1931, Г. К. Алиев, 1937; и др.). Нередко живот был как доска, в дыхании не участвовал, что напоминало клинику прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор (1956) описали при острых холециститах признак асимметрии пупка, основанный на контрактуре мышц правой половины живота, вследствие чего пупок располагается несколько выше и правее. У обследуемых нами больных симптом асимметрии пупка не был выявлен. На современном этапе, в связи с изменением клинической картины острого холецистита, симптом напряжения мышц брюшной стенки встречается гораздо реже и не проявляется столь резко даже при деструктивных изменениях в желчевыводящих путях. Нам представляется интересным в этом отношении следующее наблюдение. Больная Т., 50 лет, поступила в клинику через 49 часов от начала заболевания с жалобами на приступообразные боли в животе, возникшие впервые, головную боль, бессонницу, озноб, недомогание, понижение аппетита, повышение температуры до 37,2 °С. Состояние больной при поступлении удовлетворительное, пульс 80 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/85 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезнен в правом подреберье и эпигастральной области. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера, кашлевого толчка. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствуют. Печень не увеличена. Желчный пузырь пальпируется неясно. Анализ крови: эритроцитов 4050000, гемоглобин 12 г%, лейкоцитов 8200, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 78%, лимфоцитов 15%, моноцитов 5%. СОЭ 16 мм/час. В моче следы белка, желчные пигменты, реакция слабоположительная, много плоского эпителия. Диастаза мочи 8 ед. Билирубин крови 2,94 мг%, протромбина 92%, фибриноген 0,31 г;%. На основании клинических данных, анамнеза и лабораторных исследований поставлен диагноз: калькулезный холецистит, камень холедоха (?). Больной назначено консервативное лечение, активное наблюдение. В связи с неэффективностью проводимого лечения и прогрессирующим ухудшением состояния ей произведена операция. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, вентильный камень холедоха, местный перитонит. Диагноз подтвержден гистологически. Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетворительном состоянии. Знание атипического течения острого холецистита (отсутствие или слабовыраженное напряжение мышц брюшной стенки) имеет важное значение для своевременного установления диагноза и оказания хирургической помощи. Большое значение для диагностики острого холецистита имеет определение ряда болевых симптомов (табл. 1). У большинства больных при пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье и в точке желчного пузыря, без существенной разницы между формами заболевания. Наши показатели соответствуют опубликованным в литературе. Н. А. Глицкий (1969), например, болезненность при остром холецистите в правом подреберье отметил в 94,3% случаев, Б. Р. Хусаинов (1974) —в 100%, И. С. Белый с соавторами (1979)—в 79,7%. Следовательно, указанный признак на современном этапе имеет важное значение в диагностике острого холецистита. Таблица 1. Оценка значимости различных симптомов в диагностике острого холецистита
Большой удельный вес среди других симптомов в диагностике острого холецистита имеет симптом Ортнера—Грекова, заключающийся в появлении болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Он почти одинаково часто встречается при простом и деструктивном холецистите (Р>0,05). Литературные данные о частоте этого симптома у больных острым холециститом разноречивы. Так, Н. А. Глицкий (1969) наблюдал его в 55,6% случаев, Г. С. Мамедханов (1971) — в 78,1%, 3. Ш. Нахлис (1974) —в 90,2%, А. В. Шапошников (1974) —в 83,1% случаев. При диагностике острого холецистита следует придавать значение симптому кашлевого толчка — появлению или усилению болей в правом подреберье при кашле. Среди форм заболевания симптом статистически достоверно преобладал при деструктивном холецистите (Р< 0,05). Кроме указанных симптомов при остром холецистите описаны и другие, встречающиеся, однако, гораздо реже. Вкратце остановимся на диагностической ценности некоторых из них в настоящее время. Симптом Захарина — появление боли при надавливании или поколачивании области проекции желчного пузыря — у обследуемых нами больных статистически достоверно преобладал при деструктивном холецистите. Симптом Мерфи определяется следующим образом: кисть левой руки кладут вдоль правой реберной дуги больного так, чтобы четыре пальца находились на реберной дуге, а большой — ниже, в месте расположения желчного пузыря, умеренно прижимая в глубину брюшную стенку; больному предлагают в этот момент сделать глубокий вдох — появление резких болей в области желчного пузыря заставит его прервать вдох. Механизм данного симптома заключается в том, что сместившаяся книзу печень вместе с воспаленным желчным пузырем при вдохе приближается к передней брюшной стенке и наталкивается на большой палец исследователя, вызывая при этом острую боль. В наших наблюдениях симптом встречался одинаково часто при обеих формах заболевания. Симптом Образцова заключается в появлении резкой боли при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного. Симптом Щеткина—Блюмберга может наблюдаться при ограниченном или разлитом воспалении париетальной брюшины, чаще при деструктивном холецистите. Однако следует заметить, что в большинстве случаев течение острого деструктивного холецистита протекает без наличия симптомов раздражения брюшины. Примером отсутствия симптома Щеткина—Блюмберга при деструктивном холецистите с наличием перитонита может служить следующее наблюдение. Больная Б., 35 лет, поступила в клинику через 46 часов от начала заболевания с жалобами на внезапное появление интенсивных болей в правом подреберье, иррадиирующих под правую лопатку, многократную рвоту. При поступлении температура 36,9°С, пульс 90 уд./мин, ритмичен; АД 120/75 мм рт. ст. Губы потрескавшиеся, язык сухой, обложен коричнево-черным налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота (симптом Квервена). При пальпации живота определяется ограниченное напряжение мышц в правом подреберье, болезненность там и в точке желчного пузыря. Симптомы Ортнера, кашлевого толчка и болезненность пояснично-сухо-жильного пространства справа положительны. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: лейкоцитов 9900, эозинофилов 1%, палочкоядерных 20%, сегментоядерных 69%, лимфоцитов 7%, моноцитов 3%, СОЭ 8 мм/час. В моче определяются следы белка, лейкоциты (12—15 в поле зрения), много оксалатов, диастаза мочи 128 ед. Подозрение на деструктивный холецистит с наличием диффузного перитонита (несмотря на то, что симптом Щеткина—Блюмберга не выявлен). Произведена срочная операция. При ревизии брюшной полости обнаружено большое количество серозного экссудата с примесью желчи, стенка желчного пузыря флегмонозно изменена, в просвете его определены конкременты. Произведена холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде определялся инфильтрат послеоперационной раны. Исход — выздоровление. Френикус-феномен (симптом Георгиевского—Мюсси) — появление болезненности в правом подреберье, парастернально в межреберных промежутках или в месте надавливания пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы встречался нами одинаково часто при обеих формах заболевания. Однако его нельзя считать патогномоничным признаком воспалительного процесса в желчном пузыре, поскольку он бывает положительным и при других острых заболеваниях органов брюшной и грудной полости. При обследовании больных острым холециститом мы обратили внимание на следующее. При надавливании сзади справа в пояснично-сухожильном пространстве появляется резкая боль, которая локализуется в месте пальпации, или усиливается имеющаяся боль в правом подреберье. Этот симптом под названием «симптом пояснично-сухожильного пространства справа» был внедрен в клиническую практику. Появление болей в указанной зоне, по-видимому, связано с вовлечением в воспалительный процесс кроме желчного пузыря задней париетальной брюшины; возможна также висцеронейро-рефлекторная иррадиация. Из 171 наблюдаемого нами больного острым холециститом симптом был положительным у 161. Совместно с другими признаками он может быть использован в диагностике острого холецистита. Больная В., 70 лет, поступила в клинику спустя 20 часов с момента заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в правой половине живота, многократную рвоту желчью. Из анамнеза установлено наличие подобных приступов в прошлом. При поступлении температура тела 37,6 "С, состояние средней тяжести. Пульс 72 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичен. АД 130/80 мм рт. ст. Губы сухие, язык влажный, покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, тонус брюшных мышц нормальный. Определяется болезненность в правой подвздошной области и точке желчного пузыря. Симптомы кашлевого толчка, Захарина, пояснично-сухожильного пространства справа, френикус-феномен справа положительны. Анализ крови: лейкоцитов 6850, эозинофилов 0%, палочкоядерных 13%, сегментоядерных 76%, лимфоцитов 7%, моноцитов 4%, СОЭ 3 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Диастаза мочи 32 ед. Клинический диагноз: острый холецистит. После проведенного консервативного лечения больная выздоровела. В воспалительный процесс при остром холецистите нередко вовлекается и печень, поэтому при обследовании больного легко можно обнаружить увеличение и болезненность ее, особенно в области желчного пузыря, что может быть связано с воспалительными явлениями в печеночных клетках, внутрипеченочных желчных ходах или застоем желчи при закупорке общежелчного или печеночного протока, а также при образовании внутрипеченочных или околопузырных гнойников. Следует заметить, что печень реагирует на патологический очаг при обеих формах заболевания, однако с некоторым преобладанием при деструктивном холецистите. Увеличение желчного пузыря удается определить у каждого четвертого среди заболевших острым холециститом, статистически достоверно чаще при деструктивной форме. При пальпации пузырь обычно определяется в виде эластичной, реже плотной, продолговатой и резко болезненной опухоли, особенно при давлении или смещении его. Желчный пузырь может ощущаться также в виде полушаровидного тела сразу под краем печени, опухоли в форме огурца или колбасообразной, выступающей в правой половине живота. Нередко болезненность в области пузыря отмечается и в тех случаях, когда не удается определить его увеличение. При распространении воспалительного процесса за пределы желчного пузыря и образовании инфильтрата определить движение пузыря практически не представляется возможным, и в таких случаях пальпируемая опухоль напоминает новообразование с плотной и бугристой поверхностью. Наличие инфильтрата в правом подреберье встречается редко, с преобладанием, однако, при деструктивном холецистите. Все изложенное выше свидетельствует об изменении клинической картины острого холецистита и малой информативности для диагностики таких симптомов, как напряжение мышц передней брюшной стенки, Образцова, Мерфи, Щеткина—Блюмберга, френикус-феномен и др. Наиболее важными признаками острого холецистита, по нашему мнению, являются болезненность в правом подреберье, симптом Ортнера—Грекова, кашлевого толчка и симптом пояснично-сухожильного пространства справа. Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.
Еще статьи на эту тему: - Симптоматика холецистита: данные объективного осмотра - Симптоматика холецистита: характер болей, диспепсические и дизурические нарушения |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами