Экстренная медицина

В связи с ростом частоты воспалительных заболева­ний желчного пузыря и необходимости активной тактики хирургов в лечении больных острым холециститом важ­ное значение имеет изучение функционального состояния печени как перед операцией, так и в послеоперационном периоде. В литературе описано большое число печеноч­ных проб, однако мы коснемся только ряда из них, наи­более часто применяемых на практике.

Пигментообразовательная функция печени имеет важ­ное значение в диагностике острого холецистита и его осложненных форм. Желтушность кожных покровов и эктеричность склер, легко обнаруживаемые при обычном осмотре больного, позволяют судить о функциональном состоянии печени. О. С. Бокастова (1922), П.К.Романов и Б. Д. Добычин (1965), Г. М. Антоненко, В. И. Кочиашвили (1973), Н. М. Бондаренко (1977) наблюдали меха­ническую желтуху у 20% больных с острым холецисти­том. Общеизвестно, что нарушение оттока желчи в две­надцатиперстную кишку наступает вследствие закупорки желчных протоков холедохолитеазом, воспалением сли­зистой общего желчного протока или фатерова сосочка, увеличением головки поджелудочной железы, сдавлением извне желчных путей вследствие спаечного процесса у ворот печени, увеличения лимфатических узлов в печеночно-дуоденальной связке, при остром холецисто-панкреатите и др.

Кроме того, представляет большой интерес количест­венное и качественное определение билирубина в сыво­ротке крови, поскольку любая желтуха протекает с гипербилирубинемией. Установлено, что повышение коли­чества «непрямого» билирубина в крови наблюдается при гемолитической желтухе вследствие усиленного рас­пада эритроцитов.

При поражении печеночных клеток гипербилирубинемия обусловлена преимущественным увеличением «пря­мого» билирубина. Часто бывает нелегко отличить ме­ханическую желтуху, вызванную затруднением оттока желчи из общего желчного протока в двенадцатиперст­ную кишку, от паренхиматозной. Для этих целей А. Л. Мясниковым (1956) была предложена методика, ос­нованная на определении билирубина до и после актив­ного воздействия на печеночные клетки путем впрыски­вания чужеродного белка (отрицательная реакция) или внутривенного вливания глюкозы, аскорбиновой кисло­ты и др. (положительная реакция). Снижение количест­ва билирубина при введении чужеродного белка или по­вышение его содержания в крови при введении глюкозы, аскорбиновой кислоты наблюдаются при клеточно-печеночной желтухе, в то время как при механической жел­тухе уровень билирубина в крови остается без измене­ний.

По данным ряда авторов (К. В. Истомина, 1940; А. Д. Очкин, 1949; Н. А. Глицкий, 1969; В. М. Могучее, 1969; И. М. Мороз, 1977), содержание билирубина в сы­воротке крови у больных, страдающих острым холециститом, повышено. Н. М. Бондаренко (1977) у 59% боль­ных данной патологией отметил нарушение пигментообразовательной функции печени, а у остальных (41%) билирубин колебался в пределах нормы. М. М. Ковалев с соавторами (1975) повышение его содержания отметили в 76,4% случаев. По их мнению, нарушение пигментовыделительной функции печени при деструктивном холе­цистите без наличия желчных камней вызвано токсиче­ским воздействием продуктов жизнедеятельности микро­бов и продуктов воспалительного очага желчного пузыря на печеночные клетки.

Содержание билирубина в сыворотке крови определе­но нами у 271 больного с острым холециститом в дооперационном периоде по методу Йендрашика, при этом по­вышение его уровня отмечено в 44% случаев, преимуще­ственно за счет прямого билирубина. Его содержание составило в среднем 1,45 мг%, что указывает на нару­шение функции печеночных клеток в результате воспа­лительного очага в желчном пузыре.

Представляет интерес изучение белковообразовательной функции печени у больных острым холециститом.

Печень, по данным В. В. Виноградова, П. Н. Мазаева и П. И. Зимы (1978), синтезирует из плазмы крови 95% альбумина и 85% глобулинов и весь фибриноген, обра­зуя при этом резерв белка для восполнения дефицита его в организме. В норме печень содержит от 12 до 24% белка организма. Белки же, как известно, играют глав­ную роль во всех процессах жизнедеятельности организ­ма, а при наличии патологического процесса .меняются их физиологические свойства.

В литературе есть многочисленные указания на на­рушения белковообразовательной функции печени при остром холецистите, особенно протекающем с выражен­ной интоксикацией и обтурацией холедоха. Так, О. П. Буб­нова (1964) при остром деструктивном холецистите от­метила резкое снижение количества альбуминов и повы­шение глобулиновых фракций за счет α2- и γ-глобулинов. При хроническом холецистите изменение уровня белко­вых компонентов менее выражено, но происходит также за счет некоторого уменьшения количества альбуминов и повышения γ-глобулинов. Е. А. Алпатов (1966), 3. А. Таиров (1970), М. М. Ковалев с соавторами (1975) считают, что заболевания печени и желчевыводящих протоков приводят к нарушению функции или гибели большого числа паренхиматозных клеток, вследствие чего нарушается белковый обмен, снижается уровень аль­буминов и повышается уровень глобулинов за счет β- и γ-глобулинов.

Прогрессирование воспалительного очага в желчных путях приводит также к снижению общего белка, что является плохим прогностическим признаком.

Исследование отдельных белковых компонентов про­ведено нами у 126 больных с острым и хроническим ре­цидивирующим холециститом методом электрофореза. Результаты показали, что количество общего белка у больных с острым холециститом находится в пределах нормы. Что касается других белковых компонентов, то отмечается умеренная гипоальбуминемия (48,8%) и не­которое увеличение содержания глобулинов (51,2%. Уро­вень γ- и β-глобулинов повысился незначительно (соот­ветственно 19,7 и 13,6%), в то время как количество α1 и α2 глобулинов возросло более заметно (11,1 и 6,6%). Альбумин-глобулиновый коэффициент умеренно снижен (1,0).

Наблюдаемую при остром холецистите гипоальбуминемию, по мнению К. А. Цыбырнэ, Н. Г. Прокупец (1970), М. М. Ковалева с соавторами (1975), можно объ­яснить пониженной проницаемостью сосудистой стенки и переходом альбуминов из сосудистого русла в ткани, а также уменьшением способности печеночных клеток синтезировать альбумины вследствие их поражения при наличии патологического очага в организме. Гиперглобулинемия рассматривается как компенсаторная реакция организма при выраженном воспалительном процессе в печени, протекающем с наличием дефицита альбуминов, а также связывается со способностью глобулинов выво­дить из организма токсические продукты жизнедеятель­ности бактерий в воспалительном очаге.

Таким образом, полученные нами данные свидетель­ствуют о незначительном изменении протеинограммы в начале заболевания, а также об отсутствии ее специфифичности при остром холецистите, что снижает ее диаг­ностическую ценность.

Среди других методов клинического исследования при остром холецистите определенное значение придает­ся изучению протромбинообразовательной функции пече­ни. Известно, что содержание протромбина в крови мо­жет меняться не только при поражении печеночных кле­ток, но и при функциональных ее расстройствах. М. М. Ко­валев с соавторами (1975) у 76,4% больных острым холециститом до операции наблюдали гипопротромбинемию (75,6%), которая продолжала оставаться и в после­операционном периоде, и только перед выпиской боль­ных из стационара уровень протромбина приближался к норме.

Уменьшение уровня протромбина в крови при ненару­шенном поступлении витамина К в организм Э. Е. Цвилиховская (1949) объясняет поражением паренхиматозных клеток печени и рекомендует определение его в качестве пробы для оценки функционального состояния печени. 3. А. Бондарь (1956), А. Т. Лидский (1963), И. Мадьяр (1962) и другие указывают на колебание уровня про­тромбина в крови в зависимости от степени тяжести по­ражения печени.

Протромбинообразовательная функция печени изуче­на нами у 155 больных острым холециститом по методи­ке Туголукова, за норму принят уровень 80—100%. До операции содержание протромбина в крови у исследуе­мых больных находилось в пределах нормы (88,2%). Та­ким образом, в наших наблюдениях при остром холеци­стите в начале заболевания Протромбинообразователь­ная функция печени не нарушалась.

Роль печени в углеводном обмене велика, однако для диагностики острого холецистита уровень сахара крови не имеет существенного значения, так как на него боль­шое влияние оказывают состояние эндокринной системы, а также заболевания, вовлекающие в патологический процесс поджелудочную железу,— холецистопанкреатит, острый панкреатит, цирроз печени идр. М.М. Ковалев с соавторами (1975) повышение сахара в крови до опера­ции наблюдали у 36,2% больных острым холециститом (121±9 мг%), что объясняют наличием у ряда больных деструктивных форм холецистита и сопутствующего панкреатита, а также рецидивирующего холецистопанкреатита.

Сахар крови определялся нами у 162 больных острым холециститом по методике Хагедорна. При поступлении он колебался в пределах нормы—106,2 мг%. Следова­тельно, изучение уровня сахара в крови имеет значение только для дифференциальной диагностики холецисто-панкреатита и острого панкреатита.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Клинический анализ крови при остром холецистите

- Осмотр органов брюшной полости: симптомы холецистита

- Симптоматика холецистита: данные объективного осмотра

- Симптоматика холецистита: характер болей, диспепсические и дизурические нарушения