Экстренная медицина

Ранняя диагностика  острого панкреатита очень затрудни­тельна. Клинический синдром острого панкреатита толь­ко в отдельных случаях проявляется классической кар­тиной «большой брюшной драмы» с весьма сильными болями и тяжелым шоком. Согласно данным О. Тurai, Тh. Frica, в 70% случаев при остром панкреатите клини­ческая картина бывает стертой, неспецифичной, отсю­да — диагностические ошибки. «Больные с острым панк­реатитом попадают в стационар, как правило, под диаг­нозом острого живота или под ошибочным диагнозом од­ной из форм острого живота»,— писал В. М. Воскресен­ский (1951).

Тем более затруднительна диагностика острого панк­реатита на современном этапе в связи с изменением кли­нической картины заболевания. Из 159 больных с ост­рым панкреатитом, поступивших в Ленинградский инсти­тут скорой помощи им. Ю. Ю. Джанелидзе, отмечают Л. И. Гарвин с соавт. (1956), диагноз подтвердился только у 24 больных. Аналогичные данные приводят В. И. Стручков и Ф. И. Сидорина (1964): из 258 больных правильный диагноз был поставлен только у 13,9%. По данным А. А. Усманова с соавт. (1973), ошибки в уста­новлении диагноза острого панкреатита во внебольнич-ной сети составили 51%, а в приемном покое — 31%.

Клинику острого панкреатита, указывает В. И. Соко­лов (1973), надо рассматривать как симптомокомплекс, состоящий из болевого синдрома, признаков, связанных с интоксикацией, и симптомов, соответствующих ограни­ченной или общей паралитической непроходимости. Бе­зусловно, знание возникших изменений окажет неоцени­мую помощь в улучшении диагностики заболевания.

Нередко возникновение острого панкреатита у обсле­дуемых нами больных было связано с приемом жирной или острой пищи, употреблением алкоголя, а также при наличии заболеваний желчевыводящих путей.

Основное и наиболее раннее проявление острого пан­креатита — внезапные интенсивные боли в эпигастральной области. Иногда они настолько сильные, что доводят больного до обморочного состояния или же, наоборот, больные становятся возбужденными, кричат, «что слышно на улице», катаются в кровати. Характерно, что боли постепенно нарастают в течение нескольких часов и ста­новятся еще сильнее: больные сравнивают их с «ударом ножом», болями при ожоге, «родовыми схватками» и т. п.

Механизм возникновения болей при остром панкреа­тите состоит в сильном раздражении интерорецепторов, заложенных в капсуле поджелудочной железы, а также в месте иннервации солнечного сплетения, вследствие растяжения капсулы или сдавления этих нервов увели­ченной железой. Боли наблюдаются у 96—99% больных (Б. В. Петровский, 1968; В. П. Котельников с соавт., 1977; и др.), и только в редких случаях отмечается без­ болевая форма панкреатита.

В специальной литературе доантибиотикового перио­да (М. Ю. Глезер, 1927; 3. И. Пономарев, 1930; Н. Ф. Со­колов, 1936; А. А. Маневич, 1937; А. М. Фундылер, Г. Мондор, 1940; и др.) течение острого панкреатита поч­ти всегда характеризовалось жестокими болями в под­ложечной области. Однако на современном этапе интен­сивность болей при данном заболевании менее выраже­на, сильные боли встречаются реже, в 35—61,6% случа­ев (В, М. Лащевкер, 1965; В.М.Блувберг, 1969;И.М.Матяшин с соавт., 1977; и др.). Внезапность и постоянность проявления болей по-прежнему характерны для острого панкреатита. Важное значение в диагностике придают
наличию болей опоясывающего характера. К. Д. Тоскин (1956) такие боли наблюдал в 36,1% случаев, Ф. М. Анкудинов (1972) — в 26,4%, И. М. Матяшин с соавт. (1977)—в 70,2%. Реже встречаются схваткообразные боли.    .

Характер болей на нашем материале соответственно формам заболевания представлен на рис. 13.

В большинстве случаев при остром панкреатите боли имели постоянный характер, независимо от формы забо­левания. Нередко они начинались внезапно, чаще это наблюдалось при деструктивном панкреатите. Уже в на­чале заболевания боли носили интенсивный характер. Усиление их отмечено при обеих формах заболевания, статистически без существенной разницы между ними (Р>0,05). Невыносимые боли, доводящие больных до шокового состояния, наблюдались в 11,5% случаев (Р> >0,05). Боли опоясывающего характера статистически достоверно преобладали при отечной форме острого панкреатита, что, по-видимому, связано с отсутствием в этом случае дегенеративных изменений нервных рецепторов капсулы поджелудочной- железы и возникшим сильным раздражителем (отеком железы), приводящим к перерастягиванию капсулы и, как правило, брыжейки поперечно-ободочной кишки. Больные нередко характе­ризовали эти боли как режущие, жгучие, колющие, при­ступообразные. Относительно реже отмечали тупые и стихающие боли.

Рис. 13. Характер болей при остром панкреатите

У половины обследованных нами больных с острым деструктивным панкреатитом боли появлялись впервые, а у больных с отечной формой в анамнезе гораздо ча­ще отмечали два и более подобных приступов. Одинако­во часто при обеих формах заболевания боли возникали после обильной жирной или острой пищи (Р>0,05) и преимущественно в дневное время.

Боли при остром панкреатите чаще всего локализу­ются в эпигастральной области, причем преимуществен­но в поперечном направлении, соответственно располо­жению поджелудочной железы. На локализацию болей при остром панкреатите в подложечной области у 37— 80% больных указывают Н. Ф. Соколов (1936), Г. Мон­дор (1940), Б. И. Брагин с соавт. (1963), В. М. Глускина (1972), Я. Д. Абусара (1977) и др. Однако имеются со­общения, указывающие на одновременную локализацию болей в эпигастральной области и правом подреберье (И. С. Полещук, 1965; В. М. Мавроди, 1969; Г. Н. Акжигитов, 1974) или в правом и левом подреберье (М. И. Коломийченко, 1958); наблюдаются и другие локализации.

У обследуемых нами больных острым панкреатитом в большинстве случаев боли локализовались в эпигаст­ральной области и правом подреберье независимо от формы заболевания (Р>0,05). Почти одинаково часто отмечались боли по всему животу и в левом подреберье. В других отделах брюшной полости они наблюдались значительно реже, что можно объяснить расположением поджелудочной железы в верхнем этаже брюшной поло­сти (рис. 14).

Рис. 14. Локализация болей при остром панкреатите

Определенное значение в диагностике придают ирра­диации болей. Некоторую связь между иррадиацией бо­лей и анатомической локализацией патологического про­цесса в поджелудочной железе выявил В. М. Воскре­сенский. По его данным, при поражении всей железы от­мечается иррадиация болей в спину, поясничную область и бедра; при преимущественном поражении ее головки боли, как правило, иррадиируют в правую половину — правое подреберье, правую подвздошную область, пояс­ницу справа; при поражении хвостового отдела железы иррадиация болей наблюдается слева: в левую пояснич­ную область, в левую подвздошную область, левое пле­чо, бедро. И. Г. Руфанов (1925),3. И. Пономарев (1930), А. X. Бабасинов (1935) отмечали частую иррадиацию бо­лей в крестец, спину и, реже, в плечо, что, по мнению И. Г. Руфанова, связано с раздражением болевых цент­ров в симпатических ганглиях, находящихся рядом с под­желудочной железой.

W. R. Bliss (1950) с целью выявления зави­симости иррадиации болей от локализации процесса в железе во время операции на желчевыводящих путях помещали электроды в головку, тело и хвост железы для раздражения электрическим током (пороговая сти­муляция). Таким образом они установили, что при раз­дражении головки железы боли возникали в правой по­ловине живота, в области правого подреберья; при раз­дражении тела железы они концентрировались по белой линии живота в эпигастрии; при пороговой стимуляции хвоста железы — распространялись на левую половину живота, преимущественно в левое подреберье. При од­новременном раздражении всей железы появлялись опо­ясывающие боли.

На характер иррадиации болей при остром панкреа­тите есть указания в литературе. Ф. С. Анкудинов (1972), например, чаще наблюдал иррадиацию болей в поясничную область (30,5% случаев), в правую (13,2%) и левую (10,7%) лопатки; Г. Н. Акжигитов (1974)—в поясничную область (68%), грудину и область сердца (12%). И. С. Белый, В. И. Десятерик (1980) наряду с другими локализациями наблюдали иррадиацию болей в правую подвздошную область (1,3%) и область пупка (0,8%).

В наших наблюдениях боли при остром панкреатите чаще иррадиировали в поясничную область слева (32,9%) и справа (31,1%). Нередко они распространялись на об­ласть сердца (11,5%). Относительно одинаково часто бо­ли отдавали в правую половину грудной клетки (7,9%) и обе лопатки (14,2%). В другие области боли иррадии­ровали гораздо реже. Рассматривая иррадиацию болей в зависимости от формы заболевания, мы не выявили дос­товерной связи (Р>0,05).

Таким образом, боли в животе при остром панкреати­те являются ведущим признаком, причем они часто возникают внезапно и имеют постоянный и интенсивный ха­рактер с локализацией в большинстве случаев в эпигастральной области.

Возникновение болей в животе довольно часто сопро­вождалось нарушениями функции желудочно-кишечного тракта. У большинства обследованных нами больных с острым панкреатитом при поступлении стул отсутствовал (77,2%); кроме того, они ощущали сухость во рту (76,2%) с неприятным вкусом (.50%), жажду (67%), особенно при деструктивном поражении железы (Р<0,01). Не­редко наблюдалась отрыжка (34,7%), чаще воздухом.

Вторым по частоте симптомом острого панкреатита является тошнота и рвота, которая, как правило, возни­кает одновременно с болью в животе. Г. М. Маждраков (1961) рвоту наблюдал у 85% больных, Б. В. Петров­ский (1968) —у 77,3%, О. И. Елецкая (1971) —у 88,1%, И. С. Белый, В. И. Десятерик (1980) —у 64,7%. Рвота чаще бывает многократной, вначале желудочным содер­жимым, а затем желчью, и не приносит облегчения боль­ным.

В отношении механизма возникновения рвоты при остром панкреатите в литературе высказываются раз­личные мнения. Линдер и Морис считают, что в начале заболевания рвота, как правило, возникает рефлекторно. В дальнейшем, с течением заболевания, рвота может возобновиться, но только в том случае, если увеличен­ная головка поджелудочной железы вызывает при этом механическое сдавление двенадцатиперстной кишки. Упорную рвоту Н. Н. Самарин (1940) объясняет как ре­зультат наступившего острого расширения желудка, вы­званного переходом на него воспалительного процесса с поджелудочной железы. По мнению В. М. Воскресенско­го (1951), многократная рвота вызывается раздражени­ем солнечного сплетения вследствие нахождения послед­него по соседству с воспалительным очагом в поджелу­дочной железе, что приводит к чрезмерному повышению возбудимости в желудке и двенадцатиперстной кишке. Причиной частой рвоты может быть также парез кишеч­ника вследствие распространения отека железы на окру­жающие ткани, брыжейку толстого и тонкого кишечника. Иногда при остром панкреатите можно наблюдать кро­вавые рвоты, причину которых по-разному объясняют в литературе: распространением тромбофлебита с вен под­желудочной железы на желудок, действием на слизи­стую желудка протеолитических ферментов, нарушением свертывающей системы крови. Но окончательно причина кровавой рвоты не установлена.

У наших больных чаще наблюдалась многократная рвота (51,8%). Неукротимая рвота (10,3%) статистиче­ски достоверно чаще встречалась среди больных с де­струкцией поджелудочной железы (Р<0,01). Нередко наблюдалась рвота пищей (22,5) и желчью (40,2%). Рвота, возникшая натощак (12,2%), как правило, сопро­вождалась выделением слизи. Изредка отмечалась икота.

У больных острым панкреатитом наблюдается иногда задержка стула и газов, реже — жидкий стул; очень ред­ко запоры чередуются с жидким стулом. Задержку стула и газов, по-видимому, можно объяснить парезом попе­речно-ободочной кишки вследствие распространения воспалительного процесса с поджелудочной железы на брыжейку толстого кишечника.

Изучение характера кишечных нарушений у наших больных показало, что задержка стула и газов при ост­ром панкреатите не является постоянным симптомом, бо­лее чем у половины обследуемых (54,8%) стул и отхождение газов не были нарушены. Заметных отличий за­держки стула и газов в зависимости от формы заболе­вания не отмечено (Р>0,05). Жидкий одно-двукратный стул встречался редко (4,8%) и еще реже наблюдались поносы (1,2%).

Наряду с этим при остром панкреатите бывают на­рушения со стороны мочевыделительной системы. И. Г. Руфанов (1925), Г. М. Маждраков (1961), А. В. Смирнов с соавт. (1972), уже в первые сутки заболевания наблюдали уменьше­ние количества мочи, как следствие обезвоживания ор­ганизма из-за многократной рвоты. Гораздо реже встре­чается анурия, как проявление дегенеративных измене­ний в почках, вызванных выделением ими токсических веществ.

Нарушение мочеиспускания мы установили у 15,3% обследованных. Рефлекторная задержка мочеиспускания наблюдалась у 3,6% больных независимо от формы за­болевания (Р>0,05). У небольшого числа больных (6,1%) оно было учащенным и болезненным. Олигурию наблюдали в 3,6% случаев.

Из других проявлений следует обратить внимание на ряд признаков, вызванных нарушением функции нерв­ной системы,— потерю сна, памяти, головные боли, ухудшение настроения, озноб и др. У большинства наблюдае­мых нами больных (82,3%) память была хорошая, у ос­тальных — ослабленная. Сон был нарушен у подавляю­щего большинства больных (97,5%) независимо от формы заболевания (Р>0,05): чаще прерывистый (43,3%), тре­вожный (18,3%), треть больных страдали бессонницей. Сознание у всех было ясное, кроме одного больного с деструктивной формой заболевания, у которого сознание было спутанное. Нередко у больных наблюдались голо­вокружение (24,4%), головные боли (36%), озноб (34,7%), что, по-видимому, связано с интоксикацией ор­ганизма продуктами жизнедеятельности бактериальной флоры.

Несмотря на имеющиеся нарушения ряда функций и систем, общее состояние больных в большинстве случа­ев (60,3%) было удовлетворительным, чаще при отечной форме острого панкреатита (Р>0,01). Состояние сред­ней тяжести (33,5%) и тяжелое (6,1%) преобладало у больных с деструктивным процессом в поджелудочной железе.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Частота заболевания острым панкреатитом

- Патоморфологические изменения в поджелудочной железе при остром панкреатите

- Классификация панкреатитов

- Острый панкреатит: рост заболеваемости и осложнений