Экстренная медицина

Живот при остром панкреатите при осмотре может быть вздут по всей поверх­ности или, ограниченно, в верхней половине. Изолиро­ванное вздутие в верхней половине живота многие ав­торы объясняют парезом поперечно-ободочной кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшим вслед­ствие распространения воспалительного процесса на ок­ружающие ткани и вовлечения в процесс брыжейки обо­дочной кишки.

Литературные данные о частоте метеоризма при ос­тром панкреатите весьма разнообразны. С. В. Лобачев (1953) клинику паралитической непроходимости при данном заболевании наблюдал у 98% больных. А. А. Шелагуров (1970) установил наличие вздутия живота у 29,4% больных, чаще среди страдающих геморрагиче­ской формой панкреатита. В. М. Глускина (1972) взду­тие живота отметила у 45% больных. V.E. Siler (1950) указанный симптом наблюдали поч­ти у трети больных.

У обследуемых нами больных живот при осмотре был более чем у половины правильной формы, у остальных умеренно вздут, принимал активное участие в акте ды­хания. Ограниченное вздутие в верхней половине живо­та было отмечено у 24,4% больных. При перкуссии жи­вота у большинства больных (96,9%) определяли тимпанический звук, особенно в верхней половине и эпигастрии. Иногда может исчезнуть печеночная тупость (симп­том Жобера), связанная со вздутием петель поперечно-ободочной кишки.

У ряда больных выявляется притупление перкуторного звука в латеральных каналах брюшной полости (симптом Квервена), что указывает на появление экссу­дата в животе. Указанный признак был определен нами у 8,5% больных. Наличие экссудата в брюшной полости некоторые специалисты связывают с повышением давле­ния в воротной вене и нарушением лимфообращения, другие объясняют вытеканием поджелудочного сока при нарушении целостности капсулы и долей железы вслед­ствие прогрессирования воспалительного процесса. В сомнительных случаях наличия экссудата в брюшной по­лости целесообразно применять шарящий катетер с пос­ледующим исследованием перитонеального экссудата или сделать пункцию заднего свода. По характеру и цве­ту экссудата брюшной полости, а также содержанию в нем ферментов можно определить или исключить нали­чие панкреатита.

При перкуссии живота следует определять болезнен­ные зоны на передней брюшной стенке (симптом Раздольского), указывающие в некоторой степени на лока­лизацию патологического процесса в брюшной полости. Вегдтапп и Ка1к болезненную зону при остром пан­креатите определяли слева от пупка и далее к левому реберно-позвоночному углу. У наших больных положи­тельный симптом Раздольского наблюдался в 44,5% слу­чаев (Р>0,05).

При пальпации живот у больных острым панкреати­том обычно мягкий во всех его отделах, небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки может иметь место в эпигастральной области. Литературные сведения о состоянии мышц пе­редней брюшной стенки при остром панкреатите весьма разноречивы. По данным И. Г. Руфанова (1925),3. И.По­номарева (1930), Г. Мондора (1940), В. М. Воскресен­ского (1949), контрактура мышц передней брюшной стенки при указанном заболевании отсутствует, или у трети больных определяется незначительная мышечная напряженность в эпигастральной области. И. С. Полещук (1965) выраженное напряжение мышц брюшной стенки отметил у 59,7% больных, Б. В. Петровский (1968) —у 41%, Б. А. Сотниченко (1971) —у 50,9%, Ф. С. Анкудинов (1972) —у 26,5% больных.

На фоне мягкой брюшной стенки может определяться мышечная резистентность в эпигастральной области, рас­полагающаяся поперечно в проекции поджелудочной же­лезы,— симптом Керте. По мнению автора, этот признак является патогномоничным для острого панкреатита. И. Г. Руфанов (1925), В. М. Воскресенский (1949) поло­жительный симптом Керте отметили у 50% обследован­ных больных, А. X. Бабасинов (1935) —только у 10%, И. С. Полещук (1965)—у 77,2%, В. М. Лащевкер — у 22,7%, Ф. С.Анкудинов (1972),А.А.Шалимов (1976) — у 60—62% больных острым панкреатитом.

Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки в начале заболевания при остром панкреатите объясняется ограничением патологического процесса в пределах сальниковой сумки и непопаданием раздра­жающего агента на париетальную брюшину. В дальней­шем при прогрессировании и распространении воспали­тельного очага вовлекается в процесс париетальная брю­шина, наступает рефлекторная мышечная контрактура передней брюшной стенки, характерная для перитонита.

На нашем материале у большинства больных (84,1%) живот при поступлении был мягким, а при деструктив­ной форме заболевания — у 60% (Р<0,01); небольшая резистентность мышц брюшной стенки отмечалась в еди­ничных случаях, умеренное напряжение — у 10,9% боль­ных, без существенной разницы между формами заболе­вания (Р>0,05). В верхней половине живота напряже­ние мышц наблюдалось у 1,8% больных, в области эпигастрия —у 4,8% (Р>0,05), в правом подреберье —у 3,6%.

Большое диагностическое значение следует придавать определению болезненности в эпигастральной области или других признаков, встречающихся нередко в литера­туре в виде эпонимных симптомов (табл. 3).

Таблица 3. Диагностическая ценность отдельных   симптомов   при   остром панкреатите

Как следует из данных таблицы, у большинства обс­ледованных больных с острым панкреатитом при паль­пации обнаруживается болезненность в подложечной об­ласти. Значительно реже определяется болезненность в ограниченной области, отражая при этом преимущест­венную локализацию воспалительного процесса в под­желудочной железе, так как регионарное ее поражение встречается сравнительно редко. Почти одинаково часто отмечалась болезненность под мечевидным отростком и в правом подреберье, что свидетельствовало о пораже­нии головки железы. Однако следует отметить, что бо­лезненность в правом подреберье может быть также при сопутствующем холецистите или холедохолитиазе. Чаще наблюдалась болезненность в левом подреберье, что, по-видимому, было вызвано преимущественным поражени­ем тела поджелудочной железы.

Болезненность в правой подвздошной области связана с поступлением экссудата из сальниковой сумки по пра­вому флангу в подвздошную область и вовлечением в про­цесс брюшины илеоцекального угла; встречается редко. Важное значение для распознавания заболевания имеют ряд симптомов, определяемых путем пальпации.

Симптом Керте — наличие поперечной резистентности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы. У обследуемых нами больных он был положи­тельным в 8,5% случаев. Нередко при остром панкреа­тите наблюдается феномен мечевидного отростка, опи­санный И. М. Ляховицким,— появление болезненности при незначительном надавливании на правую половину мечевидного отростка или при отдавливании его вверх. Считается патогномоничным для холецистита, холелитиаза. Однако он может быть положительным и при ост­ром панкреатите, особенно при последующем вовлечении в процесс желчевыводящих путей. В наших наблюде­ниях этот симптом был положительным в 26,8% случаев независимо от формы заболевания (Р>0,05).

В 1941 г. на Ленинградском пироговском хирур­гическом обществе В. М. Воскресенский предложил но­вый тогда симптом для диагностики острого панкреати­та — исчезновение пульсации брюшного отдела аорты в надчревье. Автор рекомендовал при этом осуществлять пальпацию бережно и вместе с тем настойчиво оказы­вать давление на переднюю брюшную стенку во время выдоха, при наибольшем расслаблении брюшного прес­са. При обследовании 16 больных острым панкреатитом он наблюдал указанный признак у 15. Механизм исчез­новения пульсации состоял в прикрытии аорты увеличен­ной и уплотненной поджелудочной железой вследствие ее воспаления.

Однако впоследствии  специалисты  не  были  едино­душны в оценке симптома Воскресенского. И. С. Полещук (1965), например, наблюдал его у 38,6% больных, Ф. С. Анкудинов (1972)—у 18,9%, А. А. Шалимов (1976), Я. Д. Абусара (1977)—у 60—70% больных. Многие считают, что особенно полагаться на данный симптом нельзя, поскольку исчезновение пульсации аб­доминальной аорты в эпигастрии можно наблюдать и при других заболеваниях. Сам Воскресенский при опре­делении признака у 120 больных с другими заболевания­ми органов брюшной полости отсутствие пульсации аор­ты отметил у 5,4% больных. Кроме того, нередко при выраженном напряжении мышц передней брюшной стен­ки, вызванном перфорацией полого органа, или при чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатке брюш­ной стенки и при отсутствии острого панкреатита отме­чается положительный симптом Воскресенского. К тому же он может быть положительным и у здоровых людей. Нами исчезновение пульсации брюшной аорты отмечено в 19,5% случаев.

Гораздо реже встречается симптом Дельбе — расши­рение пульсации аорты в эпигастральной области. В ос­нове симптома находятся склеротические изменения в поджелудочной железе, вызванные острым или хрони­ческим рецидивирующим панкреатитом, что приводит к уменьшению и уплотнению железы, и она служит как бы «пилотом», передающим пульсацию аорты на перед­нюю брюшную стенку. Нами симптом отмечен только у 5 больных с отечной формой острого панкреатита.

Симптом Щеткина—Блюмберга в начале заболева­ния, в связи с локализацией воспалительного процесса в забрюшинном пространстве, отсутствует или слабо вы­ражен. При прогрессировании патологического процесса и скоплении выпота из сальниковой сумки в свободной брюшной полости и вовлечении в процесс брюшины симптом проявляется ярче; при отечной форме заболе­вания встречается реже. В литературе частота симптома Щеткина—Блюмберга колеблется от 10 до 68,9%. У обс­ледуемых нами больных он наблюдался главным обра­зом при деструктивной форме заболевания — у 70% больных, при отечной — у 9,7%.

Симптом Кюнео — прощупывание инфильтрата по хо­ду железы — в литературе описан редко. Мы наблюдали его в 10,3% случаев (Р>0,05).

Некоторые специалисты считают более постоянным признаком при остром панкреатите определение болез­ненности в области реберно-позвоночного угла слева — симптом Мейо—Робсона. По мнению В. М. Воскресен­ского (1949), симптом бывает положительным при пора­жении хвоста, тела или всей железы; он наблюдал его у трети больных. Нами этот симптом был установлен у 29% больных независимо от формы заболевания (Р> >0,05).

При пальпации живота следует обращать внимание на наличие болезненности в точке Дежардена, которая определяется при давлении над правой прямой мышцей живота, в 10 см выше пупка. Этой точке, по мнению Мейо—Робсона, соответствует устье вирсунгова протока. О положительности симптома Дежардена при остром панкреатите имеются единичные сообщения, в основном относящиеся к доантибиотиковому периоду (И. Г. Руфа-нов, 1925; М. Ю. Глезер, 1927; 3. И. Пономарев, 1930; и др.). Современные исследователи не уделяют внима­ния данному симптому, ввиду чего в литературе практи­чески нет данных о частоте его встречаемости. Между тем в наших наблюдениях симптом Дежардена оказался положительным в 92,6% случаев и имел при этом перво­степенное значение в установлении диагноза острого панкреатита. Это хорошо иллюстрирует следующее наб­людение.

Больная А., 56 лет, поступила в клинику через 49 часов после внезапного начала интенсивных колющих опоясывающих болей в эпи­гастральной области, иррадиирующих в область сердца. Боли в жи­воте сопровождались тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи.

Больная тучная. При поступлении температура тела 37,6°, пульс 94 уд./мин, ритмичный, артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Губы цианотичные, сухие, часто облизывает. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот мягкий, принимает активное участие в акте дыхания. При перкуссии определяется болезненность в эпигастрии (симптом Раздольского). При пальпации болезненность в подложеч­ной области и правом подреберье. Положительны симптомы Дежардена, Мартена, Преиони. Симптомов раздражения брюшины нет.

Анализ, крови: лейкоцитов 6700, эозинофилов 1%, палочкоядерных 1%, сегментоядерных 58%, лимфоцитов 35%, моноцитов 5%, СОЭ 6 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1021, следы белка, лейко­цитов 6—8 в поле зрения, эритроцитов неизмененных 4—6 в поле зрения, слизи немного; диастаза 1024 ед. по Вольгемуту. Протром-бин 100%, рекальцификация 1 мин 40 с; фибриноген 0,55 г%.

Диагноз: острый панкреатит. Проведено консервативное лечение. Больная выздоровела.

При тотальном поражении поджелудочной железы или локализации воспалительного процесса в ее теле или хвостовой части определяется болезненность в левом под­реберье при поколачивании по реберной дуге слева. При деструктивном панкреатите признак бывает положитель­ным в 95% случаев.

Симптом Мартена — болезненность ниже и левее точ­ки желчного пузыря — мало известен в литературе. В на­ших наблюдениях он был положительным в 30,5% случа­ев с преобладанием при деструктивной форме заболева­ния.

Больной Г., 70 лет, поступил в клинику через 12 часов от на­чала заболевания с жалобами на постоянные сильные боли в эпигастральной области, возникшие внезапно и имеющие тенденцию к на­растанию. Боли иррадиировали в левую половину грудной клетки. Кроме того, больной отмечал многократную рвоту желчью, задержку стула, учащенное мочеиспускание.

При поступлении температура тела 36,8 °С, состояние средней тяжести, пульс 100 уд./мин, удовлетворительного наполнения и на­пряжения, аритмичный. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст.

При перкуссии легких звук легочный с коробочным оттенком, аусультаnивно — везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при аускультации кишечные шумы отсутствуют. При пальпации живот мягкий, без­болезнен в эпигастральной области и правом подреберье. Положи­тельные симптомы Ляховицкого, Ортнера, Дежардена, Преиони, Яновера, Мартена, Щеткина—Блюмберга в правой половине живота.

Анализ крови: лейкоцитов 12500, эозинофилов 3% палочко-ядерных 5%, сегментоядерных 68%, лимфоцитов 12%, моноцитов 12%, СОЭ 56 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1017, белка 0,98%, лейкоцитов 10—18 в поле зрения, эритроцитов свежих 1—3 в поле зрения. Протромбин 97%; рекальцификация 2 мин; фибриноген 0,60 г%. Амилаза мочи 2048 ед.

Диагноз: острый панкреатит.

Консервативное лечение не дало улучшения. Через 5 часов пос­ле поступления — операция. Обнаружен геморрагический некроз под­желудочной железы, перитонит. Желчный пузырь напряжен, без при­знаков воспаления. Произведены дренирование брюшной полости, холецистостомия, введены под капсулу поджелудочной железы 0,25% раствор новокаина, антибиотики, трасилол. В корень бры­жейки поперечно-ободочной кишки вставлена поливиниловая трубка для введения 3 раза в день растворов новокаина, антибиотиков, ин­гибиторов. Больной выздоровел.

При остром панкреатите описаны и другие болевые точки: Преиони — болезненность в точке, расположенной на два поперечных пальца выше пупка и на один палец левее средней линии; Яновера — болезненность при паль­пации в 2 см левее пупка и Орловского — болезненность слева от пупка. Наибольшее значение среди них для ди­агностики острого панкреатита мы придаем симптому Преиони (68,29%). Симптомы Яновера и Орловского встречаются гораздо реже, к тому же дифференцировать их практически трудно, так как оба признака определяются слева от пупка. Нужно рассматривать их как один признак.

Френикус-феномен (симптом Мюсси—Георгиевско­го) — болезненность при надавливании пальцем над ключицей между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. Для большей достоверности признака следует определять френикус-феномен двумя пальцами (II и III) правой кисти путем одновременного надавливания на правую и левую ножку кивателыюй мышцы. Положи­тельным был френикус-феномен у трети наших боль­ных острым панкреатитом, в основном слева и значитель­но реже — справа, независимо от формы заболевания (Р>0,05).

Таким образом, на современном этапе для установле­ния диагноза острого панкреатита важное значение сле­дует придавать определению болезненности в эпигаст­ральной области и правом подреберье, а также проявле­нию симптомов Дежардена, Преиони, Мартена, Яновера и френикус-феномена слева. Важно также определение болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге в момент выдоха, что свидетельствует о вовлечении в патологический про­цесс тела и хвоста поджелудочной железы. Последний был положительным в наших наблюдениях при отечной форме в 81,9% и деструктивной в 95% случаев, без ста­тистически достоверной разницы между формами забо­левания (Р>0,05).

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Объективные данные при осмотре больных острым панкреатитом

- Клиника и диагностика острого панкреатита

- Частота заболевания острым панкреатитом

- Патоморфологические изменения в поджелудочной железе при остром панкреатите