Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Рубцовые сужения пищевода - послеожоговые стриктуры
Клиническая хирургия - Заболевания органов пищеварения, печени, селезенки

Рубцовые сужения пищевода: послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В зависимости от глубины повреж­дения стенки пищевода формируются стриктуры различной протяженности. Пленчатые стриктуры представляют собой тонкие мембраны толщиной в несколько миллиметров, кольцевидные толщиной 2—3 см, трубчатые протяженностью 5—10 см и более, субтотальные и тотальные. Стриктуры могут быть одиночные и множественные, полные и неполные. Ход стриктуры часто бывает извилистым, эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода.

Клиника и диагностика рубцового сужения пищевода

Основной симптом послеожоговой стриктуры — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболевания. Вначале дисфагия нерезко выра­жена, возникает эпизодически, сопровождается неприятными ощущениями за грудиной. С течением времени сужение пищевода прогрессирует, так как поверхность суженного участка подвер­гается травматизации пищей, что сопровождается воспалительно-рубцовым процессом. Выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. Задержка пищи вызывает загрудинную боль и срыгивание. При высоких стенозах пищевода пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучи­тельного кашля и удушья.

При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода, сопровождающихся его супрастенотическим расшире­нием, содержимое пищевода подвергается химическому и бакте­риальному разложению, что вызывает воспалительный процесс, приводящий к еще большему стенозированию пищевода, развитию периэзофагита. Регургитация в этих случаях возникает через значительный промежуток времени после еды. Среди других симптомов послеожогового сужения пищевода часто наблюдаются боли за грудиной при приеме пищи, повышенная саливация, отрыжка, изжога. В результате нарушения питания прогрессирует истощение больных.

Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является обтурация пищевода пищей, при которой необходима неотложная медицинская помощь (эзофагоскопия для извлечения пищевого комка). Часто развиваются хрони­ческие воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути. В ре­зультате продольного рубцового укорочения пищевода возможно образование или увеличение грыжи пищеводного отверстия Диафрагмы. Возможно развитие раковой опухоли в области стриктуры. У больных со стенозами чаще, чем у здоровых людей, наблюдается перфорация пищевода во время инструментальных исследований.

Диагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологического исследования с жидким и густым контраст­ным веществом (рис. 71). Сужения пищевода имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется. В результате рубце­вания и воспаления просвет пищевода в области сужения имеет неправильную форму. Над стриктурой часто имеется супрастенотическое расширение, возни­кает усиленная пери­стальтика. При эзофаго­скопии выявляют наличие эзофагита, карманов, руб­цов.

Оба метода исследова­ния позволяют уточнить степень, локализацию, протяженность сужения, его ход, наличие супрастенотического расшире­ния, пищеводно-бронхиального свища.

 

Рис. 71. Послеожоговая стриктура пищевода (рентгенограмма).

Лечение: основ­ным методом лечения стриктуры пищевода пос­ле химического ожога яв­ляется бужирование, ко­торое приводит к стойко­му выздоровлению 90— 95% больных.

В отличие от раннего (с 9—11-го дня после ожога) позднее бужиро­вание проводят с целью расширения уже развив­шегося сужения пищево­да. Начинают бужирова­ние с 7-й недели. Бужирование. показано всем больным с после-ожоговыми стриктурами пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник. Противопоказания к бужированию: медиастинит, пищеводно-бронхиальный свищ. Для дости­жения стойкого клинического эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев. Применяют:

1) «слепое» бужирование через рот;
2) расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику;
3) бужирование под контролем эзофагоскопа;
4) бужирование по принципу «бужирования без конца»;
5) ретроградное бужирование.

Бужирование через рот вслепую показано при небольших по протяженности кольцевидных стриктурах верхне- и среднегрудного отделов пищевода. Лечение проводят с помощью специального набора бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера. Методика бужирования была усовершенствована при примене­нии металлических проводников и рентгеноконтрастных полых бужей. Они дают возможность рентгенологического контроля для определения,хода стриктуры и продвижения бужа по пищеводу, что повышает эффективность процедуры и уменьшает опасность перфорации пищевода.

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.

«Бужирование без конца» применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стрикту­рами. К шелковой нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют резиновые трубки различного диаметра. Растягивая, их проводят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее и легче переносится больными.

У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может привести к образованию эзофагита. Опасным осложнением бужирования является прободение пище­вода и развитие медиастинита.

Показания к операции при рубцовых стриктурах пищевода:

1) полная облитерация просвета пищевода;
2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру;
3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований;
4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом;
5) выраженные распространенные стриктуры;
6) повторные перфорации пищевода при бужировании.

При тяжелом истощении для питания больным накладывают гастростому как первый этап лечения.

При выборе метода операции учитывают возраст и общее состояние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных производят одноэтапные пластические операции. Многоэтапную пластику выполняют у ослабленных больных.

При сегментарных стриктурах производят различного рода частичные пластики пищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии применяют: наложение обходного пищеводно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка и замещение его трубкой, образованной из большой кривизны желудка, трансплантатом из тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода выполняют проксимальную частичную пластику. Используют трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец транс­плантата анастомозируют с пищеводом выше, а другой ниже сужения.

При обширных стриктурах показана тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудным (ретростернальным, внутриплевральным, заднее-медиа-стинальным) расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с момента ожога. Только после этого срока может выявиться степень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволит добиться расширения просвета пищевода консервативными методами.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

 

Еще статьи на эту тему:

- Неотложная помощь при химических ожогах пищевода и лечение в остром периоде

- Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода

- Инородные тела пищевода: симптомы и лечение

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами