Экстренная медицина

Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит): заболевание обус­ловлено повторными воздействиями на слизистую оболочку пи­щевода желудочного сока, а также желчи, кишечного или панкреа­тического сока. Течение заболевания подострое или хроническое.

Этиология и патогенез рефлюкс-эзофагита: причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводный рефлюкс, который у части боль­ных связан с нарушением замыкательной функции физиологиче­ской кардии, у других возникает после различных хирургиче­ских вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, прокси-мальная резекция желудка, гастрэктомия и др.), кардиодилатации. Пептический эзофагит наиболее часто наблюдается при гры­жах пищеводного отверстия диафрагмы, нередко при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите.

Патологическая анатомия рефлюкс-эзофагита: в легких случаях отме­чают умеренную гиперемию и отек слизистой оболочки, в тяже­лых — воспалительные изменения не только слизистой оболочки, но и подлежащих слоев, наличие эрозий и изъязвлений, рубцы; в ряде случаев происходит укорочение пищевода. Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода, они могут быть диффузными, захватывающими значительную часть слизистой оболочки пищевода выше кардии, и ограниченными.

Клиника и диагностика рефлюкс-эзофагита: наиболее частой жалобой является изжога или ощущение жжения в эпигастральной области, за грудиной или по ходу всего пищевода; вслед за изжогой появля­ется боль. Симптомы возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (симптом «шнурования ботинка»), обусловлены воздействием на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного или кишечного сока с желчью. Приступы болей могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода (эзофагоспазм), что подтверждает рентгенологическое и эзофаготоно-кимографическое исследование. Боли могут иррадиировать в спи­ну, между лопаток, в шею, челюсти, вверх по пищеводу, в левую половину грудной клетки. Почти всегда отмечается регургитация. При срыгивании в ночное время может происходить аспирация пи­щевых масс и желудочного сока в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель. Заболевание связано с недостаточностью замыка-тельного механизма физиологической кардии и поэтому условия, способствующие обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод (положение лежа, наклон туловища вперед), вызывают возникновение основных симптомов. Это позволяет дифференциро­вать заболевание от эзофагита другой этиологии. Изжогу и боли можно купировать изменением положения тела больного, приемом пищи, щелочных вод, соды, слабых растворов соляной или орга­нических кислот (при забросе в пищевод панкреатического или щелочного кишечного сока). Частой жалобой является пустая от­рыжка. С течением времени у больных появляются симптомы дисфагии, которые вначале обусловлены функциональными наруше­ниями, а затем выраженным воспалительным отеком слизистой обо­лочки и развитием рубцовых изменений в пищеводе. Рубцовое су­жение пищевода приводит к уменьшению изжоги, основными симп­томами заболевания становятся дисфагия, боли, срыгивания.

Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, холецистита и др., то в клини­ческой картине могут преобладать симптомы основного заболе­вания.

При отсутствии своевременного лечения и прогрессировании заболевания могут возникать осложнения эзофагита. Наиболее частым осложнением является кровотечение. Скрытые кровотечения обнаруживают почти постоянно, выраженные (с рвотой или меле­ной) — редко. Длительный воспалительный процесс может привести к рубцовым изменениям в пищеводе, его укорочению и развитию или прогрессированию грыжи пище­водного отверстия диа­фрагмы.

Перфорация пищевода при пептическом эзофагите обычно не бывает.

Диагноз пептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания, данных рент­генологического исследо­вания и эзофагоскопии. Рентгенологическое иссле­дование позволяет обна­ружить желудочно-пищеводный рефлюкс, особен­но при исследовании боль­ных в положении лежа, симптомы эзофагита (сглаженность или деформация складок слизистой оболочки, локальное или диффузное утолщение пищеводной стенки, недостаточная эластичность стенки пораженно­го участка, сужение просвета пищевода и др.). При эзофагоско­пии отмечают различной степени и распространенности воспали­тельные изменения слизистой оболочки пищевода:

• 0 стадия — нор­мальная слизистая оболочка;
• I стадия — солитарные несливающие­ся дефекты слизистой оболочки;
• II стадия — сливающиеся, но не­циркулярные дефекты;
• III стадия — циркулярные дефекты слизис­той оболочки;
• IV стадия — осложнения рефлюксной болезни (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпи­телия).

При эзофаготонокимографическом исследовании отмечают снижение тонуса кардиального сфинктера, нарушение перисталь­тики пищевода типа эзофагоспазма, желудочно-пищеводный реф­люкс, который также может быть подтвержден данными внутрипи-Щеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (методику см. в разделе «Специальные методы исследования»).

Лечение рефлюкс-эзофагита: первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофа­гита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Боль­ным рекомендуют избегать положений тела, облегчающих возникно­вение рефлюкса, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от степени эзофагита назначают механически и химически щадящую диету (стол № 1а, 16, 1 по Певзнеру). Питание должно быть частым (4—6 раз в день), последний прием пищи за 3—4 ч до сна. Назначают ощелачивающие, обволакиваю­щие, вяжущие средства, спазмолитики, церукал, местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. При кровотечениях и анемизации проводят кровоостанавливающую терапию; при стенозах — бужирование.

При осложнениях рефлюксной болезни (язва, кровотечение), выраженной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также безуспешности длительной консервативной терапии показано хирур­гическое лечение. Выполняют фундопликацию по Ниссену (рис. 75). Операция заключается в окутывании абдоминального от­дела пищевода стенкой дна желудка. Желудок фиксируют к диаф­рагме вокруг пищеводного отверстия несколькими швами. Хорошие результаты отмечены более чем у 90% оперированных.

Рис. 75. Схема фундопликации по Ниссену.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Недостаточность кардии (халазия)

- Эзофагоспазм

- Лечение ахалазии кардии