Экстренная медицина

Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания пи­щеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного дав­ления, возникающего во время его сокращения. Развитие тракционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окру­жающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит).

Тракционный ме­ханизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным. Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположения на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпидиафрагмальные). Различают истинные дивер­тикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляю­щее большинство дивертикулов приобретенные, врожденные дивер­тикулы встречаются крайне редко. При нарушениях моторики пи­щевода (эзофагоспазм) наблюдают псевдодивертикулы, возникаю­щие только в момент сокращения пищевода, при расслаблении пищевода они исчезают.

Дивертикулы наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди больных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе пищевода.

Патологическая анатомия дивертикула пищевода: глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы развиваются медленно, образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, чаще в области треугольника Ланье—Гаккермана, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками ниж­него констриктора глотки, реже — в области треугольника Лаймера, ограниченного сверху m. cricopharyngeus, а с боков — про­дольными мышечными волокнами пищеводной стенки. Основное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазия перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верх­него пищеводного сфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их различна; они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышеч­ных волокон, обычно не сращена с окружающими тканями, внут­ренняя ее поверхность покрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии или рубцы.

Эпибронхиальные дивертикулы чаще располагаются на передней или левой боковой стенке пищевода, диаметр их редко превышает 1—2 см. Дно дивертикула обычно направлено вверх и сращено с со­седними органами, стенка имеет строение стенки пищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просветом пищевода. При дивертикулите слизистая его оболочка воспалена, может быть эрозирована.

Эпифренальные дивертикулы у большинства больных распола­гаются на передней или на правой боковой стенке пищевода, имеют округлую или слегка вытянутую форму. Диаметр их больше, чем у эпибронхиальных дивертикулов, в области шейки часто имеется небольшое сужение. Даже при больших размерах в дивертикулах редко отмечается задержка и разложение пищевых масс. Стенка имеет строение стенки пищевода, мышечная оболочка может быть плохо выражена или отсутствует. Слизистая оболочка у боль­шинства больных не изменена. Сращений дивертикулов с сосед­ними органами обычно не отмечается.

Клиника и диагностика дивертикула пищевода: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в глотке, повы­шенной саливацией, иногда спастической дисфагией. По мере уве­личения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, к появлению выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистен­цию, уменьшается при надавливании, после приема воды при пер­куссии над ним можно определить шум плеска. Возможна спонтан­ная регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном положении больного, затруднение дыхания из-за сдавливания трахеи, появление осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва. При приеме пищи у больных может развиться «феномен блокады», проявляющийся покраснением лица, ощущени­ем нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты. При длительной задержке пищи в дивер­тикуле появляется гнилостный запах изо рта. У большинства боль­ных нарушается питание, что приводит их к истощению.

Эпибронхиальные дивертикулы чаще всего характеризует бес­симптомное течение, возможны явления дисфагии, боли за грудиной или в спине, при хроническом дивертикулите — прорыв в тра­хею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса легкого.

Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных про­текают бессимптомно, не» могут проявляться болями за нижней час­тью грудины, аэрофагией, тошнотой, рвотой, рефлекторной одыш­кой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами сдавления пище­вода и кардиоспазма. Течение заболевания медленное, без сущест­венного прогрессировання.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием ди-вертикулита, который в свою очередь может стать причиной флег­моны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки ди­вертикула, развитие в нем полипов, малигнизация его стенки.

При длительной задержке пищевых масс в эпибронхиальных и эпифренальных дивертикулах могут возникать осложнения: дивертикулит, медиастинальный абсцесс с прорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостения, массивное кровотечение. Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака.

Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Основным методом диагностики ди­вертикулов пищевода является контрастное рентгенологическое ис­следование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходи­мости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно-медиастинальных свищей.

Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой обо­лочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в ди­вертикуле. Проводить исследование нужно очень осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула.

Лечение дивертикула пищевода: при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютные противопоказаниях к хирургическому ле­чению проводят консервативную терапию, направленную на профи­лактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита. Пища должна быть полно­ценной, механически, химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной пищей. После еды сле­дует выпивать несколько глотков воды, принимать положение, способствующее опорожнению дивертикула. При больших размерах дивертикулов иногда возникает необходимость в промывании полос­ти дивертикула.

Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пище­вода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длитель­ная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. В зависимости от локализации дивертикула выбирают операцион­ный доступ: при глоточно-пищеводных — шейный, при эпибронхиальных — правосторонний трансторакальный, при эпифренальных — левосторонний трансторакальный. Применяют дивертикулэктомию: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При значительном мышечном дефекте или атрофии мы­шечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов. Летальность после операции составляет 1 —1,5%.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Пептические язвы пищевода

- Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)

- Недостаточность кардии (халазия)