Экстренная медицина

Одним из основных симптомов заболеваний органов брюшной полости является боль в животе. Выявление вида и происхожде­ния боли дает важные указания на определенные заболевания. Необходимо выяснить: начало боли (внезапное, постепенное), раз­витие боли во-времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию, изменение интенсивности и характера боли), сопро­вождающие боль симптомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, из­менения частоты пульса и арте­риального давления).

По происхождению различают боли

Болевое раз­дражение возникает при возбуждении болевых рецепторов или при воздей­ствии на чувствительные нервные волокна на пути от рецепторов к зрительному бугру. Причинами боли являются патологические изменения тканей (воспаление, ишемия, меха­ническая травма, изменение кислот­но-щелочного состояния и осмолярности). В механизме боли участвуют гистамин, серотонин, плазмокинин.

Висцеральная боль

Висцеральная боль исходит из органов брюшной полости, иннервируемых ветвями вегетативной нерв­ной системы (рис. 85). Вызывают висцеральную боль растяжение, вздутие, спазм органов желудочно-кишечного тракта, мочевой системы, растяжение оболочек паренхиматоз­ных органов (печень, селезенка). Болевое раздражение, достигая под­корковых центров, воспринимается больным в виде боли диффузной, симметричной вокруг средней линии живота. Боль, локализующуюся в надчревной области, вызывают бо­лезни желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Боль в мезогастральной области вызывают заболевания тонкой кишки, червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей кишки и правой половины поперечной ободочной кишки. Боль в подчревной области возникает при заболеваниях левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей и сигмовидной кишки. Исключение составляет почечная колика, при которой больной локализует боль с правой или левой стороны тела.

Рис. 85. Зоны иннервации межре­берными нервами париетальной брюшины, малого сальника и бры­жеек кишечника (сплошная ли­ния) и вегетативными нервами вис­церальной брюшины, большого сальника (пунктирная линия).

Выясняя характер висцеральной боли, можно судить о поражен­ных слоях стенки органа.

Жжение наблюдается при воспалительных изменениях или де­фектах слизистой оболочки, оно обусловлено реакцией окружаю­щих тканей на действие раздражителя. Чувство давления, перепол­нения, вздутия, доходящее.до тупой боли, возникает при растяже­нии глубоких слоев стенки органа.

Висцеральная боль может иметь характер приступов, проявляю­щихся коликой (кишечной, печеночной, почечной). Схваткообраз­ная боль, колика, вызвана усиленным сокращением гладкой муску­латуры полого органа, стремящимся преодолеть препятствие для опорожнения его содержимого.

При острых приступах боли больной беспокоен, меняет поло­жение, ищет позу, при которой боль стала бы менее интенсивной. При пальпации болезненность неясно локализована, выражена не­значительно. Во время приступа живот напряжен, между приступа­ми боли живот мягкий. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью.

Соматическая боль

Соматическая боль возникает при раздражении чувствитель­ных волокон межреберных нервов (иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник) (см. рис. 85) и при раздра­жении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину. Соматическую боль вызывают:

1) воспалительная или опухолевая инфильтрация брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение измененных воспалительным процессом поверх­ностей;
2) раздражение брюшины желудочным, кишечным, панкре­атическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токси­нами;
3) повреждения межреберных нервов вне брюшины (гемато­ма, инфильтрат, опухоль);
4) воспаление нервных-корешков.

Локализация соматической боли соответствует месту раздраже­ния париетальной брюшины. Боль четко локализована в той части тела, которая иннервируется тем же сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв. Четкая локализация соматической боли связана с тем, что меж­реберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. Соматическая боль бывает режущей и жгучей, носит постоянный характер. Иррадиация боли возникает тогда, когда раздражение захватывает окончания межреберных нервов в париетальной брю­шине или в брыжейках. Знание типичных направлений иррадиа­ции боли, которая ощущается иногда далеко от места раздраже­ния, облегчает распознавание пораженного органа (рис. 86). Рефлекторное напряжение мышц наступает в результате раздра­жения окончания межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейках кишечника. Больной избегает движения, так как сме­на положения усиливает боль. При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки вызывает болезненность.

Переход висцеральной боли в соматическую является тревож­ным признаком, указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину.

Примером перехода висцеральной боли в соматическую явля­ется течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самим червеобразным отростком, боль­ной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется в правой подвздошной области, становится острой, появляются напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

При расспросе больного о боли в животе рекомендуется ставить вопросы и получать на них ответы в такой последовательности: что? где? когда? почему?

Рис. 86. Локализация (а) и иррадиация (б) соматической боли. I — пищевод; 2 — желудок и двенадцатиперстная кишка; 3 — поджелудочная железа; 4 — тонкая кишка; 5 — сигмовидная кишка; 6 — слепая кишка, червеобразный отросток; 7 — печень, желчный пузырь; 8 — матка; 9 — плевра; 10 — селезенка, кровь или гной под диафрагмой.

Вопросом «что беспокоит?» выясняют характер боли, по которо­му можно судить о пораженных слоях стенки органа. Вопросом «где локализуется боль?» врач определяет, какая боль у больного: при нечеткой локализации — боль висцеральная, точная локализа­ция возможна только при соматической боли. Когда возникает боль? Этот вопрос уточняет, является ли боль периодической, эпи­зодической, постоянной. Вопросом «почему возникает боль?» выяв­ляют факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут быть, например, эмоциональное напряжение (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пища (при хроническом холецистите), горизонтальное или согнутое кпереди положение те­ла (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова 

Еще статьи о грыжах:

- Живот. Границы живота. Проекции органов на стенку живота

- Релаксация диафрагмы

- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы