Экстренная медицина

Общие принципы консервативного и хирургическо­го лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки основаны на устранении действия кислотно-пептического агрессивного фак­тора на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Консер­вативное лечение включает лечебное питание, препараты, угнетаю­щие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состоя­ние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенера­цию слизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболевания у 70% больных комплексное медикаментозное и сана­торно-курортное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект.

Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболе­вания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью же­лудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пеп­тической язвы после ушивания прободной язвы.

Цель хирургического лечения язвенной болезни двенадцати­перстной кишки — обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы, профузного кровотечения, стено­за, и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.

Безуспешность консервативного лечения является наиболее ча­стым показанием к операции. Чем длительнее заболевание, тем чаще возникают обострения, тем больше развиваются сопутствую­щие нарушения функций поджелудочной железы, печени и желчно­го пузыря. Если слишком длительно лечить больного консервативно, когда с каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат операции, ибо после операции адап­тация и компенсация процессов пищеварения в значительной степени зависит от внешнесекреторной функции поджелудочной железы, желчевыделения.

Язвы каллезные, пенетрирующие в соседние органы плохо заживают, осложняются кровотечением, стенозом двенадцатиперстной кишки. Хирургическое лечение таких язв должно явиться профилактикой опасных для жизни больного осложнений. Опера­цию следует производить не дожидаясь развития осложнений.

Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показа­нием к операции, т. к. чаще всего у больных кровотечения реци­дивируют и бывают профузными. В условиях профузного кровоте­чения операция представляет значительный риск.

Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к операции, т. к. возникшее ранее ослож­нение указывает на высокую агрессивность кислотно-пептического фактора. Возможность успеха консервативного лечения при таких ус­ловиях уменьшается, а возникновение повтор­ного прободения или кровотечения реально. Хирургическое лече­ние язвы двенадцати­перстной кишки долж­но быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка (рис. 103), применени­ем ваготомии.

Рис. 103. Дистальная резекция 2/3 желудка (схема). а — гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I; б — гастроеюноанастомоз по Гофмейстеру—Финстереру; в — гастроеюноанастомоз по Ру.

При резекции же­лудка удаляют антральный отдел, выра­батывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пере­секаются ветви блуж­дающих нервов при мобилизации и пересе­чении желудка по ма­лой кривизне. После резекции желудка не­прерывность желудоч­но-кишечного тракта восстанавливают с по­мощью гастроеюнального анастомоза или гастродоуденоанасто-моза по методу Биль­рот-1. Преимуществом метода Бильрот-1 явля­ется сохранение про­хождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот ме­тод не всегда выполним из-за наличия инфиль­трата, рубцовой деформадии двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов.

После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства больных. Рецидивы язв возникают у 1—7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%.

В первый год после резекции желудка около половины опери­рованных больных находятся на инвалидности. У 10—15% перенес­ших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превос­ходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и инвалидности.

Высокая послеоперационная летальность, большой процент не­удовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, явились причиной изыскания менее травматичных и лучших по функциональным результатам операций.

Для снижения кислотопродукции желудочными железами при­меняют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии:

Стволовая ваготомия (рис. 104). Пересечение стволов блуждаю­щих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы, диарею).

Рис. 104. Стволовая ваготомия (схема)

Селективная желудочная ваготомия (рис. 105). Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нер­вов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

Рис. 105. Селективная  желудочная ваготомия (схема).

Проксимальная селективная ваготомия (рис. 106), или селек­тивная ваготомия зоны париетальных клеток, — это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клет­ки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.

Рис. 106. Селективная проксимальная (париеталь­но-клеточная) ваготомия (схема).

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его мотор­ная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.

Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу (рис. 107) заключает­ся в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею (рис. 108). После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцати­перстной кишки дугообразным разре­зом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенад­цатиперстной кишки. Затем формиру­ют соустье.

Рис. 108. Пилоропластика по Финнею (схема). а — сшивание передних стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, дугообраз­ный разрез через привратник; б — формирование соустья.

Гастродуоденостомия по Жабулэ (рис. 109). Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желуд­ка и нисходящей частью двенадцати­перстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Рис. 109. Гастродуоденостомия по Жабулэ (схема). а — сшивание передних стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, разрезы на желудке и двенадцатиперстной кишке для соустья; б — формирование соустья.

Гастроеюностомия (рис. 110) в сочетании с ваготомией находит все меньше сторонников, так как сама гастроеюностомия может вызвать ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.) Гастроеюносто­мия как дренирующая желудок опера­ция производится при воспалительных инфильтратах, грубых рубцовых из­менениях двенадцатиперстной кишки и при низко расположенных язвах, когда пилропластика не может быть выполнена.

Рис.110. Гастроеюностомия (схема).

После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25—0,6%. Дополнение ваготомии дренирующей желудок операци­ей в ряде случаев ведет к развитию демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в тонкую кишку. Разрушение привратника или наложение гастродуодено-анастомоза создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.

При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора должна быть селективная проксимальная ваготомия. Если нет стеноза, селективная прокисмальная ваготомия может быть выполнена без дренирующей желудок операции. После селективной проксимальной ваготомии условия для дуоденогастрального рефлюкса незначительные, редко наблюдается развитие демпинг-синдрома легкой степени. Дренирующие операции при селективной проксимальной ваготомии снижают ее положительные качества. После селективной проксимальной ваготомии летальность составля-ет 0,3%.

Клинические результаты после селективной проксимальной ва­готомии (через 5 лет): отличные и хорошие у 79%, удовлетвори­тельные у 18,4%, неудовлетворительные у 2,6% больных.

Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка используется при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальной непроходимостью. Операцию у этих больных необходимо завершить наложением гастроеюностомии по Ру (У-образным анастомозом, (см. рис. 103). Частота и выраженность постгастрорезекционных синдромов после эконом­ной резекции желудка (пилороантрумэктомия, гемигастроэктомия) меньше, чем после обширной дистальной резекции желудка. После­операционная летальность составляет 1,6%.

Соблюдение принципа: «операция должна идти впереди ослож­нений» — позволит резко сократить число экстренно оперируемых по абсолютным показаниям (кровотечение, прободение). Задача врача-терапевта своевременно поставить показания к операции.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: локализация, осложнения, симптомы

- Симптомы язвенной болезни

- Этиология и патогенез язвенной болезни