Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Перфорация язвы в свободную брюшную полость
Клиническая хирургия - Заболевания органов пищеварения, печени, селезенки

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезапное раздра­жение брюшины излившимся гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита.

В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода: первый период — первичного шока, второй период — «мнимого благополучия», третий период — разлитого перитонита.

Первый период период первичного шока (длится 3—6 ч). Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отвер­стия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфо­рации язвы.

Первый симптом перфорации язвы — боль, чрезвычайно резкая, постоянная, «кинжальная» возникает внезапно в эпигастральной области. Больные характеризуют боль как «удар ножом», «ожог кипятком». Боль настолько сильна, что больной остается прико­ванным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Боль вызывает тяжелый абдоминальный шок.

Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом .подреберье, боль распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на передней стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки. Боль в этих слу­чаях из эпигастральной области распространяется на левую поло­вину живота, а затем на весь живот.

Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключич­ные области возникает в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва.

Рвота или позывы на рвоту — непостоянный симптом. Рвота может предшествовать перфорации язвы. Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвы характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом.

Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными бедрами к резко напряженному животу. При малейшем движении больного боль в животе усиливается. Темпера­тура тела понижена или нормальная. Пульс вначале хорошего наполнения, замедлен до 50—60 в минуту (вагусный пульс) или умеренно учащен (80 в минуту), артериальное давление снижено.

Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено. Язык и слизистые оболочки полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хоро­шо контурируются в виде продольных валов, разделенных в по­перечном направлении сухожильными перемычками. Постоянное тоническое напряжение мышц брюшной стенки характеризуют образным выражением — «живот как доска». Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Резкое напряжение мышц брюшной стенки наблюдается у 95—98% больных с прободением язвы.

Защитное напряжение мышц возникает в результате висцеро-моторного рефлекса — передачи раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам межреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберные двигательные нервы.

У старых людей и у людей с дряблой брюшной стенкой напря­жение мышц брюшной стенки может быть не выражено. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опья­нения. У тучных людей напряжение мышц брюшной стенки бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой на брюш­ной стенке.

Пальпация живота резко болезненна. Симптом Блюмберга— Щеткина положительный. Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) — характерный признак перфорации органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие в язве, газ скапливается под печенью, под диафрагмой. Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычно выявляемого при­тупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим — положительный симптом Спижарного (выявляется у 65— 70% больных).

Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и лока­лизации образовавшегося отверстия в стенке органа, времени, про­шедшего с момента перфорации язвы. При перфорации язв двенад­цатиперстной кишки исчезновение «печеночной тупости» наблюда­ется реже, чем при перфорации язв желудка. Сохранение притупле­ния перкуторного звука над областью печени не исключает наличия перфорации язвы. Исчезновение «печеночной тупости» можно обна­ружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.

Свободная жидкость в брюшной полости может быть опреде­лена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссу­дата.

При рентгенологическом исследовании наблюдается ограниче­ние подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75—80% больных). При исследовании больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления. При исследовании больного на латероскопе в положении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди от печени, в положении больного на левом боку — полоса просветления расположена сбоку от печени.

Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвы в типичных случаях в ранний период не представляет затруднений. Для этого осложнения характерны: внезапное возникновение очень острой постоянной боли в эпига-стральной области, «доскообразное напряжение» мышц брюшной стенки, исчезновение притупления перкуторного звука над областью печени, у большинства больных наличие язвенного анамнеза.

Однако перфорация язвы может иметь сходство с другими острыми заболеваниями (см. «Дифференциальный диагноз»).

Второй период — период «мнимого благополучия» (через 6 ч). В результате адаптации к агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действия эндорфинов резко выражен­ные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе.

Коварство периода «мнимого благополучия» заключается в том, что улучшение состояния больного может ввести в заблужде­ние как самого больного, так и врача. Однако при анализе клини­ческих данных можно выявить нарастание признаков развивающе­гося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание сво­бодное, но учащено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70—80 в минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Тошнота, рвота, сухость в полости рта, газы не отходят. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабе­вает, метеоризм, перистальтика вялая. Пальпация живота болез­ненна, положительный симптом Блюмберга—Щеткина. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. Опре­деляется свободная жидкость в брюшной полости. При исследова­нии через прямую кишку выявляется болезненность тазовой брю­шины.

Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периоде клинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника. Умеренный лейкоцитоз. Может быть сдвиг формулы белой крови влево.

Третий период — период перитонита (наступает после 6 ч, длит­ся 12 ч и более). Состояние больного тяжелое. Самостоятельная боль в животе умеренная. Многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38—40°С). Пульс значительно учащен (110—120 в минуту), слабого наполнения. Артериальное давление понижено, коллапс.

Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заост­рены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверх­ностное, частое. Кожные покровы сухие. Язык и слизистые обо­лочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишеч­ника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга—Щеткина резко положительный. Перистальтика отсут­ствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости.

Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища).

Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты, депонирования жидкости в кишечнике и в брюш­ной полости.

Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, повышение показателей гемо­глобина и гематокрита (результат обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и толстой кишки.

В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят между перфорацией язвы и всеми острыми забо­леваниями органов брюшной полости, осложняющимися перитони­том (острым деструктивным холециститом, деструктивным панкреа­титом, деструктивным аппендицитом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов).

Лечение перфорации язвы в свободную брюшную полость смотрите в следующей статье.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

 

Еще статьи на эту тему:

- Перфорация язвы

- Принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений

- Желудочно-кишечные кровотечения

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами