Экстренная медицина

Геморрой — расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно распространенное заболевание. Более 10% всего взрослого населения страдает геморроем. Эти больные составляют 15—28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще женщин. Возраст больных 30—50 лет.

Этиология и патогенез геморроя: важное значение имеет на­рушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Эти кавернозные тельца име­ются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Кавернозные тельца располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто формируются впоследствии геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистого слоя прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. Именно в этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются: врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов наряду с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно гемор­роидальный узел.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковой линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внут­реннего геморроя — смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается нечасто — менее чем у 10% больных.

Симптомы геморроя

Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (чув­ство наличия инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника (запоры, поносы). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение — главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При ге­морроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения, хотя и не часто, бывают очень интенсивными, могут тем не менее приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она воз­никает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к раз­витию экземы.

Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов. При I стадии выпадения узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. На II стадии узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не вправляются, требуется вправление их рукой. При III ста­дии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обостре­ний. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений.

Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных уз­лов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осмат­ривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр следует дополнять пальце­вым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Дифференцировать геморрой следует с полипом и раком прямой кишки, трещиной заднего прохода, выпадением слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толс­той кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.

Лечение геморроя

Лечение геморроя консервативное, проводят при неосложненных фор­мах (I стадия заболевания). Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий душ. Может быть применена склерозирующая терапия. Противопоказанием к данному методу являются различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы в области анального канала. Суть метода заключается в следующем. С помощью аноскопа или ректального зеркала эк­спонируют внутренний геморроидальный узел. В его толщу вводят 1—2 мл раствора (спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызываю­щего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов. Данный метод сопро­вождается большей частотой рецидивов, чем хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные осложнения, 'что требует на­блюдения за больными. Возможен еще один неоперативный способ лечения геморроя (он применим и у больных с высокой степенью операционного риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболе­ваниями внутренних органов) — лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластич­ное кольцо, которое вызывает некроз и отторжение узла. По сравне­нию с хирургическим методом лечения данный метод менее ради­кален и дает большее число рецидивов. Хирургическое лечение показано при II—III стадиях заболевания.

Предоперационная подготовка: бесшлаковая диета на протяже­нии 1—2 дней, клизмы утром и вечером перед операцией. Целе­сообразно общее обезболивание.

Операция заключается в иссечении геморроидальных узлов. Техника операции: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают сли­зистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла. На ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел от­секают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом (метод Миллигана—Моргана). Частота рециди­вов при данном способе операции 1—3%. После операции ежеднев­но производят перевязки. После операции больные получают бесшлаковую диету, на 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выра­женной портальной гипертензии и гипертонической болезни III ста­дии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление ге­морроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются рез­кие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физического нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако какой-либо другой информации не дает.

Лечение тромбоза геморроидальных узлов: чаще консервативное — диета с исключением ост­рых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, про­тивовоспалительные препараты (реопирин, ацетилсалициловая кис­лота, местно — свинцовые примочки). С 3—4-го дня — сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение — рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс. Подобное лечение позво­ляет сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вторично возни­кает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального кана­ла видны выпавшие темно-синюшного, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии — парапроктит. Ректальное исследова­ние в остром периоде невозможно.

Лечение ущемления геморроидальных узлов: послабляющая диета, противовоспалительные средства, свинцовые примочки. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина, после чего больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом — у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений больным показано хирургическое лечение в плано­вом порядке.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Травмы прямой кишки

- Врожденные аномалии прямой кишки

- Прямая кишка