Экстренная медицина

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя за счет проник­новения в паренхиму микробной флоры или паразитов. Выделяют микробные или бактериальные и паразитарные абсцессы. Абсцесс может возникнуть и в результате нагноения гидатидной эхинококковой кисты.

Бактериальные абсцессы печени

Пути проникновения микрофло­ры в ткань печени: билиарный (по ходу желчных протоков при холангите) по системе воротной вены при воспалительных заболе­ваниях органов брюшной полости (деструктивный аппендицит, не­специфический язвенный колит, деструктивный холецистит и др.), через печеночную артерию при общем септическом состоянии (бактериальный сепсис, остеомиелит, язвенный эндокардит и др.), контактный (переход с прилегающих к печени органов) прорыв в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, пенетрация язвы желудка, извне — при открытых повреждениях печени.

Клиника бактериальных абсцессов печени, особенно на ранних стадиях развития может быть разнообразной, а иногда и до­вольно скудной. Основные симптомы заболевания: интермиттирующая гипертермия с колебаниями температуры до 2,5—3,5 С° и проливными потами, постоянные тупые боли, в правом подреберье, которые в начале болезни носят неопределенный нелокализованный характер, а затем больной довольно четко может определить место наибольших болевых ощущений. Состояние больного тяжелое, выраженная тахикардия, одышка. При достаточно крупных и множественных гнойниках отмечают гепатомегалию, при холангиогенных (множественных) абсцессах быстро развивается желтуха.

Диагностика бактериальных абсцессов: представляет существенные трудности. В постановке правильного диагноза абсцессов печени (особенно единичных, некрупных) помогает анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний орга­нов брюшной полости), а также данные объективного обследования с учетом общих и местных проявлений болезни.

При физикальном исследовании можно определить зону мак­симальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответ­ственно проекции абсцесса. Нередко выявляют гепатомегалию. В анализе крови признаки гнойной интоксикации, анемия. При рентгенологическом исследовании можно отметить ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот в правой плевраль­ной полости (при локализации гнойников на диафрагмальной поверхности).

Иногда можно выявить в проекции ткани печени уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса. Радиоизотопное гепатосканирование дает возможность определить дефект наполнения изотопа в зоне проекции гнойника. Высокоин­формативными способами исследования являются ультразвуковая эхолокация печени и компьютерная томография. Эти способы позво­ляют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образований в печени. Под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования легко произвести пункцию патологического образования с целью уточнения диагноза или дренирования абсцесса. Из инвазивных способов исследования применяют ангиографию (целиакографию, спленопортографию, трансумбиликальную гепатографию и транс-югулярную венографию с введением контраста ретроградным путем в печеночные вены).

Одним из наиболее частых осложнений абсцесса печени явля­ется перфорация его в свободную брюшную полость, реже — в грудную полость, соседний орган брюшной полости. Перфорация гнойника существенно утяжеляет состояние больных и омрачает прогноз заболевания. Нередко перфорацию гнойника сопровождает кровотечение из аррозированных сосудов печени.

Лечение бактериальных абсцессов печени хирургическое. Основной способ операции — вскрытие и дренирование гнойника. Этот способ применяют при одиночных или нескольких крупных абсцессах. Используют также повторные пункции с аспирацией содержимого гнойника и введе­нием в его полость антибиотиков, если точно известна локализация абсцесса. Перспективным является дренирование полости абсцесса двухпросветным дренажем, который позволяет проводить длитель­ное отмывание полости гнойника растворами антисептиков и анти­биотиков. При холангиогенных абсцессах печени для борьбы с холангитом необходима также санация желчных путей и их наруж­ное дренирование. При мелких множественных септических абсцес­сах печени хирургическое лечение невозможно. Летальность до­стигает 90%, несмотря на применение мощной антибиотикотерапии. ;

Паразитарные абсцессы печени

Наиболее частыми возбудите­лями является Entamoeba hystolytica, Entamoeba  disenteriae несколько реже возникают описторхозные абсцессы, обусловлен­ные Opistorchis fellineus, и еще реже — гельминтозные абсцессы, обусловленные Ascaris lumbricoides. Эти заболевания распространены в южных районах страны — республиках Закав­казья, Средней Азии, а также в Восточной и Западной Сибири. Паразитарные абсцессы печени являются смешанными, так как наряду с паразитами в ткань печени происходит внедрение и бакте­рий. Наиболее частая локализация паразитарных абсцессов — верхние и задние отделы правой доли печени. Считают, что здесь имеет определенное значение присасывающее действие диафрагмы. Клиника и диагностика. Объем амебных абсцессов печени широко варьирует от нескольких миллилитров до нескольких литров, при этом наблюдается распад большего или меньшего объема печеночной ткани. Больше чем в 50% случаев гной бывает стерильным, реже находят тот или иной вид амеб, еще реже — ас­социацию амеб с бактериями. Чаще страдают мужчины.

Начало заболевания характеризуется высокой гипертермией, сопровождающейся потрясающими ознобами, тупыми неопреде­ленными болями в области печени. Почти у половины больных клинику амебного абсцесса печени маскируют типичные проявле­ния паразитарной дизентирии, в связи с чем постановка правиль­ного диагноза довольно затруднительна. Состояние больных, особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя несколько лучше, чем при бактериальном абсцессе. В более поздние сроки температу­ра тела несколько понижается, нарастает гепатомегалия, пальпация печени болезненна.

В диагностике ведущее значение имеют серологические пробы, указывающие на амебиаз, специфические реакции агглютинации и преципитации, латекс-тест. Локализацию абсцессов позволяет уточ­нить ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. При невозможности выполнения указанных методик применяют рентге­нографию, радиоизотопное сканирование, ангиографию.

Лечение паразитарных абсцессов печени: хирургическое, так же, как и бактериальных абсцессов. Необходимо применение антипаразитарных препаратов (эметин, хингамин, хлорохин и др.), а при сочетании паразитов с микробной флорой и антибиотикотерапия. Инфицирование микро­бами наблюдается более чем у 20% больных. При наличии актив­ной дизентерии или подозрении на дремлющую инфекцию в про­свете кишечника показан пероральный прием антипаразитарных препаратов. Наиболее частое осложнение паразитарных абсцессов печени — перфорация в брюшную, плевральную полость, реже — в полость перикарда. Принципы диагностики и лечения аналогичны таковым при бактериальном абсцессе с перфорацией. При этом также добавляют специфическую антипаразитарную химиотерапию.

Прогноз: летальность при лечении паразитарных абсцессов печени достигает 7%; при наличии осложнений — свыше 40%.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Травмы печени

- Пороки развития печени

- Печень: строение и функции