Экстренная медицина

Термин «печеночная недостаточность» является собирательным понятием, включающим в себя не только нарушение одной или нескольких функций печени, но и нарушение функционального состояния других жизненно важных органов и прежде всего голов­ного мозга. Наиболее частыми причинами, ведущими к развитию печеночной недостаточности, являются острый и хронический гепа­тит, цирроз печени, заболевания, сопровождающиеся развитием механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы или большого дуоденального соска, внепеченочных желчных путей).

Печеночная недостаточность может быть также вызвана тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и системы мочевыделения, коллагенозами, тяжелой сочетанной травмой, обширными ожогами, отравлениями гепатотоксическими веществами — четыреххлористым углеродом, дихлорэта­ном, некоторыми видами инсектицидов. Она наблюдается также при циррозе печени, в терминальной стадии развития диффузного гнойного перитонита, после операций на открытом сердце с при­менением искусственного кровообращения и др.

Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность. В зависимости от причины, вызвавшей развитие печеночной недо­статочности, различают эндо- и экзогенную формы.

В патогенезе печеночной недостаточности важная роль принад­лежит не только характеру повреждения гепатоцитов (дистрофия, некробиоз, некроз), но и фактору поражения головного мозга, что во многом определяет тяжесть течения болезни. Поражение головного мозга связывают с накоплением в крови различных церебротоксических веществ: аммиака, ароматических и серосодер-жащих аминокислот, пировиноградной, молочной кислоты и др.

Клиническая картина печеночной недостаточности

Клиническая картина разнообразна, она зависит от вызвавшей ее причины. Кроме того, клинические проявления болез­ни зависят от того, какие функции печени пострадали более всего (белковосинтезирующая, пигментная, дезинтоксикационная и др.). Симптомы печеночной недостаточности: иктеричность кожного по­крова и слизистых оболочек, «сосудистые звездочки» на коже (при хронической недостаточности) туловища, подкожные или подслизистые кровоизлияния, кровотечения в просвет желудочно-кишеч­ного тракта. При физикальном исследовании можно выявить увеличение или, наоборот, уменьшение размеров печени, болезнен­ность ее при пальпации, асцит, спленомегалию (они связаны с нарушением портального кровообращения и печеночного лимфо-оттока).

В анализах крови: гипопротеинемия, нарушение соотношения белковых фракций с преобладанием грубодисперсных компонентов (глобулины), гипербилирубинемия: снижение уровня фибриногена, протромбина, холестерина. Содержание трансаминаз повышено. Тимоловая проба, как правило, повышена, сулемовая значительно снижена. Довольно рано появляются нарушения водно-электролит­ного обмена (снижение уровня калия и натрия в плазме крови).

Тяжесть печеночной недостаточности коррелирует с выражен­ностью желтухи, гипераммониемии. Источниками гипераммониемии являются экзогенные пищевые белки, кровь, изливающаяся в прос­вет желудочно-кишечного тракта (чаще при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода). Под влиянием пищевари­тельных соков и ферментов бактерий из них образуется аммиак. В условиях нарушения функционального состояния печеночной тка­ни аммиак не подвергается разрушению и попадает в общий кровоток, оказывая токсическое действие на головной мозг. Степень тяжести печеночной недостаточности определяет и выраженность нервно-психических расстройств. На ранних стадиях печеночной недостаточности выявляют психическую депрессию или, наоборот, эйфорию, которые часто сменяют друг друга. Позднее можно обнаружить изменения неврологического статуса; нарушения коор­динации движения, речи, заторможенность сознания. В финальной стадии болезни больные впадают в коматозное состояние.

Диагноз печеночной недостаточности: ставят на основании данных анамнеза, клиниче­ского течения болезни, лабораторных анализов, отражающих состо­яние различных функций печени, а также электроэнцефалографии. Лечение: начинают с лечения основного заболевания, послу­жившего основой его развития. При механической желтухе пока­зано хирургическое лечение, направленное на снижение уровня билирубина в крови. Используют наружное отведение желчи (холангиостомию) или наложение внутренних билиодигестивных ана­стомозов (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При отрав­лении гепатотоксическими ядами необходима массивная инфузионная антитоксическая терапия и др. Питание должно быть высоко­калорийным с резким ограничением вводимого в организм белка. При портальном циррозе печени, осложненном кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта, необходимо эвакуировать из­лившуюся кровь (аспирация из желудка, очистительные клизмы). Целесообразно пероральное применение невсасывающихся из же­лудочно-кишечного тракта антибиотиков для подавления микробной флоры, ведущей к разложению крови и образованию аммиака.

Перспективным направлением в лечении печеночной недостаточ­ности можно считать наружное дренирование грудного лимфати­ческого протока, плазмо- и гемосорбцию, а при печеночной гипок­сии — гипербарическую оксигенацию.

При асците наиболее часто используют мочегонные средства. Лапароцентезы с эвакуацией асцитической жидкости нерациональ­ны, так как при этом организм теряет много белка.

Прогноз: зависит от характера, причины и от стадии разви­тия печеночной недостаточности. На ранних стадиях заболевания удается при интенсивной терапии добиться излечения больных, если причина печеночной недостаточности устранена. У больных с печеночной недостаточностью в финальной стадии с развитием печеночной комы прогноз плохой.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Синдром портальной гипертензии: причины и формы заболевания. Лечение портальной гипертензии заболевания

- Злокачественные опухоли печени: рак, саркома, вторичные опухоли печени

- Доброкачественные опухоли печени: гемангиома, гепатоаденеома