Экстренная медицина

Основным методом диагностики холелитиаза является контрастная холецисто-холангиография. По способам введения контрастного вещества выделяют пероральную, внутри­венную и инфузионную холеграфию.

При пероральной холецистографии за 10—14 ч до исследования больной принимает 6—12 таблеток йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества (холевид, иопагност), которое легко всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь, активно поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью.

Утром натощак производят серию рентгеновских снимков об­ласти желчного пузыря до и после приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка). Прямым рентгенологическим признаком желчнокаменной болезни является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря (рис. 155). При обтурации камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока в случае, если просвет пузыря заполнен множественными камнями, контрастное вещество не проникает в желчный пузырь, и он на рентгеновских снимках не выявляется при сохраненной тени внепе-ченочных желчных протоков. Отсутствие контрастирования желч­ного пузыря может быть при нарушении его концентрационной функции (отключенный желчный пузырь). При пероральной холе­цистографии концентрация контрастного вещества в желчи невели­ка, поэтому на снимке трудно получить четкую тень желчного пузы­ря и тем более желчных протоков (особенно у тучных людей).

Рис. 155. Холецистограмма.  На фоне контрастированного желчного пузыря виден округлый дефект наполнения. Камень в просвете желчного пузыря.

Более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей можно получить при внутривенном введении 20—40 мл контрастного вещества (билигност, билитраст). К достоинствам этого способа относят высокую степень накопления конт­раста в желчи, что значительно улучшает качество изображения желчного пузыря на рентгеновском снимке. Надо отметить, что у людей с аллергическими реакциями на йодсодержащие вещества наблюдается рвота, снижение артериального давления (вплоть до коллапса), крапивница.

Наиболее четкое изображение желчного пузыря и желчевыводящих протоков может быть получено при инфузионной холеграфии. Для этого 60-80 мл контрастного вещества с 200 мл 5% раст­вора глюкозы вводят внутривенно капельно в течение 20—25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. Для провока­ции спазма сфинктера Одди и временного затруднения выделения желчи в кишку больным вводят раствор морфина. Высокая степень насыщения желчи рентгеноконтрастным веществом обеспечивает хорошее изображение внепеченочных желчных путей. При инфу­зионной холеграфии аллергические реакции возникают значительно реже, чем при внутривенной холеграфии. Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей невыполнимо при нарушении функционального состояния гепатоцитов, в частности при билирубинемии свыше 0,02—0,03 г/л (2—3 мг%). В этом случае ни один из перечисленных выше способов холеграфии не позволит получить контрастирование желчных путей.

В последние годы в диагностике желчнокаменной болезни на ведущие позиции выходит ультразвуковой способ исследования. С помощью специального излучателя посылается ультразвуковой сигнал, распространяющийся в однородной среде прямолинейно; на границе раздела двух сред с различной акустической «плот­ностью» происходит отражение и преломление луча. Эхография — метод изучения тканей тела человека с помощью отраженных им­пульсов, которые регистрируют на электронно-лучевой трубке. Цен­ность данного способа исследования состоит в том, что нарушение функционального состояния гепатоцитов и желтуха не являются противопоказаниями к выполнению эхографии. По своей инфор­мативности ультразвуковое исследование (УЗИ) превосходит холецистохолангиографию, является в отличие от последней неинва-зивным способом исследования, позволяющим обнаружить мель­чайшие камни в желчном пузыре и желчных путях (1—2 мм), определить толщину стенки желчного пузыря, ширину желчных протоков, размеры поджелудочной железы (рис. 156). УЗИ может быть выполнено и при остром воспалительном процессе. Эффек­тивность данного способа достигает 90% и выше.

Рис. 156. Ультразвуковая сканограмма. На дне желчного пузыря две плотные эхоструктуры (камни), за ними (ниже) определяется аку­стическая «дорожка». Камни желч­ного пузыря.

При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка, новообразованиями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, показано выпол­нение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). Суть этого метода исследования заключается в следующем. Больному выпол­няют гастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатипер­стной кишки находят большой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный канал эндоскопа вводят тонкий гибкий катетер. Через этот катетер под контролем  рентгенотелевизионного экрана вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.) и производят серию рентгеновских снимков. При этом можно получить заполнение как внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей, так и протока поджелудочной же­лезы (вирсунгова протока) (рис. 157).

Этот способ исследования является довольно информативным, но может быть использован только в опреде­ленных условиях — под контролем рентгенотелевидения, при высокой квалификации эндоскописта.

При невозможности выполнения РПХГ может быть использована чрескожная чреспеченочная холангиография. Этот метод исследования выполним при механической желту­хе и значительном расширении желчевыводящих путей. Производят чрескожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по направ­
лению к воротам печени, пунктируют расширенный        внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100—120 мл контрастного вещества, после чего делают рентгеновский снимок. При данном методе исследования можно получить довольно четкое изображение желчевыводящих путей, выявить причину механической желтухи. Более надежно и точно пункция расширенных внутрипеченочных желчных ходов осуществляется под визуальным контролем ульт­развукового или компьютерно-томографического исследования. В этом случае игла точно попадает в желчный ход. В случае необ­ходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии, что может привести к развитию желчного перитонита и потребовать экстренного хирургического вмешательства. Исходя из этого чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией.

Введение в желчевыводящие пути контрастного вещества путем пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа, дает воз­можность не только получить изображение желчных путей, но и оценить макроскопические изменения в печени, желчном пузыре и др. Этот способ применяют при невозможности выполнения более простых методов исследования — холеграфии, УЗИ, РПХГ.

Простым способом диагностики холедохолитиаза является транс­иллюминация. Для этого под печеночно-двенадцатиперстную связ­ку помещают источник света и определяют на общем красноватом фоне темные пятна камней. Трансиллюминация не всегда инфор­мативна при мелких камнях, особенно при их локализации в терми­нальном отделе общего желчного протока и дуоденального сосочка. Довольно информативным способом интраоперационного исследо­вания является холангиография. Для этого через культю пузырного протока в общий желчный проток вводят специальную иглу или полиэтиленовый катетер, через которые и вводят контрастное ве­щество (верографин, кардиотраст и др.). После введения в просвет желчных путей контрастного вещества выполняют снимок с по­мощью передвижного рентгеновского аппарата. В норме (рис. 158) на снимке можно отметить, что общий желчный проток не расширен (диаметр его не превышает 1 см), тень его однородна, без дефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает в двенад­цатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расши­рение просвета общего желчного протока, округлые или полиго­нальные дефекты наполнения контрастного вещества в его просвете. При вклинении камня в области ампулы большого дуоденального сосочка или его рубцовой стриктуре контраст плохо поступает в двенадцатиперстную кишку или не поступает совсем (рис. 159). В этих случаях нельзя ограничиться только холецистэктомией, необ­ходимо вмешательство на внепеченочных желчных путях. Однако не всегда интраоперационная холангиография позволяет составить полное впечатление о характере изменений в желчевыводящих про­токах. Вот почему при подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомами которого являются расширение просвета общего желч­ного протока, желтуха к моменту операции, прибегают к другим интраоперационным способам исследования.

Рис. 158. Интраоперационная холангиограмма. Общий желчный проток не расширен, дефектов наполнения в нем нет. Контрастное вещество свободно поступает в две­надцатиперстную кишку, виден заброс его в устье главного панкреатическо­го протока. 

Большую информацию о состоянии внепеченочных желчных путей можно получить при интраоперационной холангиоскопии, при которой прохождение контрастного вещества гго желчным путям контролируют на рентгенотелевизионном экране переносного рент­геновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Этот метод исследования позволяет изучить все фазы прохождения контрастного вещества и четко определить даже мелкие камни, которые могут быть не видны на фоне наполненного контрастом общего желчного протока при обычной интраоперационной холангиографии.

Рис. 159. Интраоперационная холангиограмма. В средней части общего желчного протока виден округлый дефект наполне­ния (камень), терминаль­ный отдел протока резко сужен, контрастное веще­ство не поступает в две­надцатиперстную кишку. Холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенад­цатиперстной кишки.

В настоящее время имеются приспособления для интраоперационного ульразвукового сканирования печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Этот метод проще и безопаснее, чем рентге­нологические методы, а по достоверности и полноте информации он превосходит их, так как позволяет визуализировать не только желчные ходы и камни, но и рядом расположенные сосуды, кисты, опухоли и др.

Показания к холедохотомии:

1) механическая желтуха в момент операции;

2) определяемые пальпаторно или на интраоперационной холангиограмме камни в общем желчном протоке;

3) диаметр об­щего желчного протока более 1,5 см. Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха рассечением передней его стенки на протяжении 1 —1,5 см. Иногда не определяемые пальпа­торно до холедохотомии камни общего желчного протока хорошо ощущаются на зонде, введенном в его просвет. С помощью спе­циального набора зондов Дольотти различного диаметра можно установить проходимость терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Свободное прохожде­ние зонда № 4—5 (номер зонда соответствует диаметру его оливы в миллиметрах) подтверждает отсутствие стриктуры терминаль­ного отдела холедоха.

Наибольшая степень достоверности выявления камней гепатико-холедоха может быть достигнута фиброхоледохоскопией. Для этого через холедохотомическое отверстие вводят специальный гибкий оптический прибор — фиброхоледохоскоп (наружный диаметр ра­бочей части аппарата 5—б мм) и осматривают просвет желчевыводящих путей на фоне введения в их просвет стерильного изото­нического раствора хлорида натрия. С помощью этого прибора можно осмотреть правый и левый печеночные протоки, весь гепатитохоледох, включая и большой дуоденальный сосочек. Кроме кам­ней, стриктур общего желчного протока, можно выявить макроско­пические признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные налеты или изъязвления слизистой оболочки протоков в зависи­мости от характера воспалительных изменений (катаральный, гной­ный холангит). При наличии опухоли в просвете желчных путей можно взять биопсию.

Камни внепеченочных желчных путей могут быть обнаружены с помощью специальных металлических зондов, соединенных с фоноиндикатором. При соприкосновении такого зонда с камнем раз­дается звуковой сигнал.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Внутренние билиодигестивные свищи

- Ущемление камня в ампуле большого дуоденального сосочка. Рубцовые стриктуры

- Холангит