Экстренная медицина

Все больные с острым холециститом должны на­ходиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов разлитого перитонита показана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментозная тера­пия. Больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так как кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих мотор­ную деятельность желчного пузыря и секреторную активность под­желудочной железы).

Для уменьшения болей применяют ненарко­тические анальгетики. Наркотические анальгетики (промедол, мор­фин, фентанил) за счет выраженного анализирующего действия могут значительно уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспалительного процесса (мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление о стихании воспалительного процесса и таким образом «смазать» клиническую картину болезни, несмотря на продолжающиеся деструктивные изменения в желчном пузыре. Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне неже­лательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены путем применения холинолитиков и спазмолитиков (ат­ропин, платифиллин, но-шпа и др.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается крове­наполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений. Для подавления активности микробной флоры назна­чают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации назначают инфузионную терапию не менее 2—2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения за больным проводят постоянное наблюдение. Учитывают субъектив­ные ощущения, объективные симптомы болезни. Целесообразно вести индивидуальную картину наблюдения, в которой надо отме­чать через каждые 4—6 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, число лейкоцитов в крови. Это суще­ственно облегчает наблюдение за больным, позволяет оценить эф­фективность проводимого лечения, судить о течении воспалитель­ного процесса.

При остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозной терапии должен включать также препараты, применяемые для ле­чения острого панкреатита.

У большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. По завершении приступа необходимо обследование больного для выявления камней в желчном пузыре. При обнару­жении камней в желчном пузыре или желчных протоках больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2—3 нед после стихания острого приступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в те­чение 48—72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или нарастает защит­ное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство, которое при бурном течении заболевания может быть предпринято и в более ранние сроки. В последние годы появились сообщения об успешном применении экстренной лапароскопии и лечении остро­го холецистита. Под контролем лапароскопа производят пункцию желчного пузыря, эвакуируют его инфицированное содержимое (желчь, гной), в просвет пузыря вводят растворы антибиотиков, стероидных гормонов. Такая тактика позволяет на ранних стадиях остановить прогрессирование воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро достичь положительного клинического эффекта, избежать вынужденных хирургических вмешательств на высоте острого холецистита, вы­играть время для предоперационной подготовки больных с сопут­ствующими заболеваниями.

Ситуация значительно усложняется при развитии механической желтухи на фоне острого холецистита. Это осложнение грозит боль­ному холангитом, повреждением клеток печеночной паренхимы, дальнейшим усугублением интоксикации с развитием печеночно-почечной недостаточности. Механическая желтуха развивается не­редко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма у которых весьма ограничены. Раннее опе­ративное вмешательство на фоне острого холецистита с механической желтухой представляет у них довольно большой риск. В такой ситуации довольно перспективным направлением является срочная эндоскопическая папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа вводят тонкую канюлю в большой дуоденальный со­сочек, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. Камни из протоков отходят либо самостоя­тельно, либо их удаляют корзинкой Дормиа или зондом Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреа­тическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. Впослед­ствии выполняют операцию на желчном пузыре в плановом по­рядке.

Холецистэктомия — основное хирургическое вмешательство, вы­полняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в желчном пузыре и окружающих тканях, в связи с чем прибегают к ряду специальных приемов— удалению желчного пузыря от дна, удалению желчного пузыря после предварительного вскрытия его просвета. Холецистэктомия обязательно должна быть дополнена интраоперационным иссле­дованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). Дальнейшую хирургическую тактику определяют в зависимости от характера обнаруженных изменений, учитывая также возраст, общее состояние больного к моменту операции. При общем тяже­лом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезных сопут­ствующих заболеваниях нецелесообразно стремиться к выполнению хирургического вмешательства в полном объеме в соответствии с характером изменений во внепеченочных желчных протоках. Не­обходимо лишь удалить воспалительно измененный желчный пу­зырь, ликвидировать (если она выявлена во время операции) желч­ную гипертензию. Для борьбы с холангитом оставляют дренаж в общем желчном протоке.

Холецистостомия с удалением камней и инфицированного со­держимого желчного пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии больного и мас­сивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, осо­бенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция паллиативная и позволяет лишь ликвидировать острые воспали­тельные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, вновь в -желчном пузыре возникает обострение воспалительного процесса и больных приходится по­вторно оперировать.

Летальность после холецистэктомии, выполненной в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита, не превышает 1%, а Холецистэктомия при остром холецистите сопро­вождается летальностью в б—8% случаев, достигая у людей пожилого и старческого возраста 25%.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Методы диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей

- Внутренние билиодигестивные свищи

- Ущемление камня в ампуле большого дуоденального сосочка. Рубцовые стриктуры