Экстренная медицина

Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточ­ного количества билирубина. Уровень билирубина в крови при этом повышен. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Практическому врачу чрезвычайно важно знать основные причины возникновения желту­хи, особенности клинического течения и диагностики различного вида желтух.

В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха возникает в результа­те интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непря­мого билирубина. Эти явления возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. Типичным примером могут служить различные гемолитические анемии. При этом обра­зование непрямого билирубина настолько велико, что печень не успевает превратить его в связанный (прямой) билирубин. Причи­нами гемолитической желтухи могут быть также различные факто­ры, ведущие к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов распада обширных гематом.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается в резуль­тате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать сво­бодный билирубин крови и переводить его в билирубин — глюкуронид (прямой билирубин) уменьшается. При этом образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвращается обратно в кровяное русло. Наиболее частыми причинами паренхиматозной желтухи являются вирусный гепатит, лептоспироз (болезнь Васильева — Вейля), цирроз печени, отравление некоторыми видами ядов (четыреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединениями мышьяка, фосфора и др.).

Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха разви­вается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Меха­ническая желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

На практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. При дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи возникают довольно значительные слож­ности.

При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. При выраженной анемии можно определить некоторую блед­ность кожного покрова и слизистых оболочек на фоне имеющейся желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленизма (см. раздел «Гиперспленизм») может быть выявле­на выраженная спленомегалия. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В анализах крови повышение уровня непрямого билирубина, концентрация прямого билибурина не повышена. Анемия, как правило, умеренно выражена, ретикулоцитоз. СОЭ несколько уве­личена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен.

При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незна­чительно. Такой характер желтухи отмечают только на ранних ста­диях ее развития, а по происшествии 3—4 нед и более окраска кож­ного покрова приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите, холангите), может быть и уменьшена, безболезненная при пальпации (при циррозе печени). Селезенка у большинства больных доступна -пальпации. Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появ­ляются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкож­ных вен передней брюшной стенки).

В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин, как правило, не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколь­ко повышен, концентрация протромбина снижена. Уровень транс-аминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом.

В моче реакция на присутствие уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяжелом поражении печеночной паренхимы нет билирубинурии. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциально-диагностическое значение только на ранних стадиях развития жел­тухи. При механической желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичного повреждения гепатоцитов функциональные пробы изме­няются так же, как и при паренхиматозной желтухе.

При механической желтухе кожный покров приобретает желто­вато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску.

При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменной болезнью, в начале заболевания появляются характерные присту­пообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха по­является на фоне острого холецистита. При опухолях панкреато-дуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд выражен, особенно при высоком уровне билирубинемии. Печень у большинства больных не увели­чена. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при меха­нической желтухе не увеличена, не пальпируется, лимфатические узлы не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива).

В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентра­ция прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, осо­бенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны (бо­лее 0,15—0,20 г/л, или 15—20 мг%). При холедохолитиазе, осо­бенно при так называемых «вентильных» камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия от­сутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно. Существенно (свыше 12 единиц) повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно выражено повышение этого фермента при желтухах опухолевой природы, что связано со значительной гипер-билирубинемией. Альдолаза повышена незначительно. Концентра­ция протробина в крови снижена.

Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обусловлены характером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительные трудности в дифференциальной диаг­ностике желтух. Кроме выше перечисленных клинических и лабора­торных методов диагностики желтух, важная роль принадлежит рентгенологическим (в том числе и ангиографическим), эндоско­пическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования, позволяющим получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.

В клинической практике хирург чаще всего имеет дело с меха­нической желтухой, реже — с паренхиматозной, вызванной холестатическим гепатитом, холангитом. Известно, что желтуха вызывает выраженные нарушения обмена веществ и прежде-всего белкового, углеводного, жирового, обмена витаминов, нарушает свертываю­щую систему крови, нередко сопровождается холангитом. Вследст­вие этого в предоперационнном периоде во время обследования больного необходимо проводить комплекс мероприятий, направлен­ный на нормализацию нарушенных функций организма, на борьбу с холангитом, геморрагическими расстройствами, обусловленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови.
Тщательная предоперационная подготовка больных с желтухой позволяет выполнить хирургическое вмешательство в более без­ опасных условиях, уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Рак большого дуоденального сосочка

- Рак желчных протоков

- Доброкачественные опухоли желчных протоков