Экстренная медицина

Лечение острого панкреатита должно включать: борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную кор­рекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния. Для снятия или уменьшения болей необходимо применять анальгетики и спазмолитики (но-шпа, платифиллин, папаверин). Хоро­ший эффект дает перидуральная блокада (катетеризация перидурального пространства спинного мозга с введением анестетиков).

Для борьбы с ферментной токсемией используют:

1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором (соляная кислота желудочного содержимого является стимулято­ром панкреатической секреции), введения атропина (осторожно у больных с хроническим алкоголизмом — возможно развитие пси­хоза), гипотермии поджелудочной железы, введения цитостатиков в течение 4—5 дней (5-фторурацил, фторафур и др. угнетают экскреторную функцию железы почти на 90%);

2) обеспечение нор­мальной эвакуации выработанных ферментов введением спазмоли­тиков;

3) элиминирование попавших в кровеносное русло или брюшную полость ферментов; дренирование грудного лимфатиче­ского протока с лимфосорбцией, стимуляция диуреза; дренирование брюшной полости;

4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, цалрл и др.). Однако ингибиторы оказывают положительное действие только в первые часы заболевания при введении больших (1 —1,5 млн. ЕД) доз. В фазу жировых некрозов применение ингибиторов теряет смысл.

С целью регуляции водно-электролитного баланса, нормализа­ции сердечной деятельности и снижения токсикоза показано применение 5 и 10% растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмы, полиглюкина, гемодеза. По показаниям назначают пре­параты калия, сердечные гликозиды. Количество вводимых раство­ров, необходимое для восстановления нормального объема внутри-сосудистого и внеклеточного секторов, должно быть достаточно большим (от 3 до 5 л/сут).

Для улучшения реологических свойств крови и профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяется реополиглюкин и гепарин (5000 ЕД) каждые 4 ч.

С целью профилактики и лечения возможных вторичных воспа­лительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение при остром панкреатите показано:

1) при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита;

2) при безуспешном консервативном лече­нии в течение 36—48 % ч;

3) при панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического дренирования брюшной полости;

4) при осложнениях острого панкреатита: абс­цессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки. В ди­агностике и лечении деструктивных форм острого панкреатита большое значение имеет лапароскопия, при которой можно уточ­нить диагноз, выявить гипертензию желчевыводящих путей (напряженный желчный пузырь) и произвести чрескожную холецистосто-мию под контролем лапароскопа, но основное — дренировать брюшную полость для аспирации содержимого (уменьшение фер­ментной токсемии), промывания брюшной полости растворами ан­тибиотиков и ингибиторов протеаз. При хирургическом лечении острого панкреатита применяют следующие типы операций:

1) дре­нирование сальниковой сумки,

2) резекцию хвоста и тела поджелу­дочной железы,

3) панкреатэктомию.

Наиболее распространенной является операция дренирования сальниковой сумки. Ее применяют при деструктивных формах острого панкреатита, осложненных перитонитом. Основной целью операции является освобождение организма от токсических ве­ществ и активных элементов, находящихся в перитонеальном экссудате; обеспечение условий для адекватного оттока активно­го панкреатического сока, экссудата, отторжения некротических масс.

В качестве доступа наиболее часто применяют срединную лапаротомию и подход к железе путем широкого рассечения желудочно-ободочной связки. После обнажения железы инфильтрируют окружающую клетчатку раствором новокаина с антибиотиком ши­рокого спектра действия и ингибиторами протеаз. Секвестры и явно некротизированные участки поджелудочной железы необхо­димо удалить. Оставление их ведет впоследствии к аррозионным кровотечениям. После удаления некротизированной ткани, промы­вания брюшной полости раствором антисептика некоторые хирурги производят биологическую тампонаду сальниковой сумки большим сальником. Наиболее эффективно дренирование сальниковой сум­ки путем проведения дренажа кзади через контрапертуры в левой поясничной области. Используют двухпросветные дренажные труб­ки, позволяющие осуществлять впоследствии промывание образую­щейся полости. При наличии сопутствующих заболеваний желчного пузыря (камни, воспаление) и изменений в желчевыводящих путях (холедохолитиаз, холангит, стриктуры) оперативное пособие по показаниям дополняется холецистостомией или холецистэктомией с последующим дренированием гепатохоледоха Т-образным дре­нажем. Вопрос о целесообразности операции на желчном пузыре и протоках не только в случае выраженных патологических изме­нений (холецистит, холангит, камни в протоках, стриктуры), но и при гипертензии в желчевыводящих путях вследствие их сдавления отечной головкой поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими узлами остается спорным. Резекция дистальных отделов поджелудочной железы является более радикальной опе­рацией. Однако при тяжелых деструктивных формах острого панк­реатита она технически сложна и плохо переносится больными, поэтому показания к ней следует ставить очень осторожно.

Прогноз при остром панкреатите в значительной степени определяется характером морфологических изменений в поджелудочной железе. Чем тяжелее деструктивные изменения в ткани железы, тем хуже прогноз. Для прогнозирования исходов заболевания в последние годы были предложены прогностические признаки, разработанные при ретроспективном анализе клинического течения острого панкре­атита у большой группы больных. К ним относятся: возраст больных старше 55 лет, лейкоцитоз (число лейкоцитоз более 16.109/л), гипергликемия (содержание глюкозы более 2 г/л), сни­жение гематокрита более чем на 10%, снижение кальция сыворотки ниже 4 мэкв/л, секвестрация жидкости более 6 л, дефицит оснований более 4 мэкв/л, снижение артериального давления ни­же 60 мм рт. ст. Летальность в группе больных, имеющих менее трех названных выше признаков, составляет 1%, при 3 и более признаках 33%, при 7 и более признаках 100%.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Симптомы острого панкреатита. Дифференциальная диагностика панкреатита

- Острый панкреатит: причины, патогенез и патологическая анатомия острого панкреатита

- Повреждения поджелудочной железы