Экстренная медицина

Острый аппендицит - при типичном приступе диагностические ошибки редки. Внезапное начало заболевания, ощущение боли в первые час — полтора в надчревной или в пупочной области, позже локализующейся в нижней части живота справа, не иррадиирующей, усиливающейся при движениях, покашливании, повороте больного на левый бок (симптом Ситковского). Потеря аппетита, в некоторых случаях тошнота, рвота, задержка стула и отхождения газов, субфебрильная температура дополняют клиническую картину острого аппендицита. При исследовании крови обнаруживают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, причем в сомнительных случаях исследование необходимо повторить.

Существенные данные дает пальпация живота, начинать которую нужно с левой подвздошной области и заканчивать пальпацией правой подвздошной области, в которой обнаруживаются мышечное напряжение и болезненность. Характерен симптом Ровзинга — усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании в левой. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга определяется вначале в области расположения червеобразного отростка, но по мере распространения патологического процесса обнаруживается и слева.

Следует помнить, что у пожилых больных даже при наличии деструктивного аппендицита глубокая пальпация относительно мало болезненна, напряжение брюшной стенки может быть выражено слабо.

Если врач впервые наблюдает больного на 3—4-й день после начала болезни, то он обнаруживает в одних случаях картину разлитого перитонита с распространением болезненности на весь живот, явлениями не столько напряжения брюшной стенки, сколько вздутия живота, отсутствие кишечных шумов; в других случаях проявления заболевания стихают — боль ослабевает, нормализуется температура, функция кишок. Однако и такого больного необходимо госпитализировать для дальнейшего наблюдения в условиях стационара.

Атипичные формы аппендицита

Диагностику острого аппендицита осложняют различные анатомические варианты расположения червеобразного отростка. При ретроцекальном его расположении боль может локализоваться в правой поясничной области, сопровождаться положительным симптомом Пастернацкого, в то время как живот остается мягким, мало болезненным при пальпации. При таком расположении червеобразного отростка острый аппендицит чаще остается нераспознанным. Вовлечение в патологический процесс брюшины, покрывающей мочевой пузырь, может быть причиной появления при остром аппендиците болезненного мочеиспускания. При необходимости дифференциальной диагностики острого аппендицита и правосторонней почечной колики следует учитывать, что для последней характерны иррадиация боли по ходу мочеточника в пах, правое бедро, дизурические явления, гематурия.

Дифференциальная диагностика аппендицита

Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка под печенью может симулировать картину острого холецистита. Однако для последнего характерна иррадиация боли в правое плечо, лопатку. В части случаев удается прощупать увеличенный, болезненный желчный пузырь.

Иногда при остром аппендиците боль опоясывающего характера, иррадиирует в спину, грудную клетку, сопровождается напряжением брюшной стенки в надчревной области, вздутием живота. Для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого панкреатита используют определение в моче активности амилазы и другие лабораторные тесты острого панкреатита.

Может также возникнуть необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой кишечной непроходимости, особенно у пожилых, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаления придатков матки, апоплексии яичников. Характерные признаки некоторых из перечисленных заболеваний описаны ниже.

Очень сходна клиническая картина острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций. При этом необходимо учитывать возможность развития истинных сальмонеллезных аппендицитов.

Боль в правой половине живота, рвота могут наблюдаться при некоторых заболеваниях органов грудной клетки — легких, плевры. В связи с этим необходимо тщательное методическое всестороннее обследование больного. Если клинические проявления правосторонней пневмонии, плеврита скудны, следует обращать внимание на то, что при заболеваниях дыхательного аппарата глубокая пальпация живота не усиливает боль, пациенты более подвижны, легко меняют положение в постели, у ннх нередко учащается дыхание.

Из-за многообразия клинических проявлений острого аппендицита врач нередко попадает в весьма затруднительное положение. В неясных случаях больного следует госпитализировать в хирургическое отделение. Наркотические средства, слабительные препараты, клизмы применять нельзя.

Врач, оказывающий неотложную помощь, должен помнить, что после установления диагноза острого аппендицита необходима немедленная операция, лучше в течение первых 12 ч с начала приступа. Больных транспортируют в стационар на носилках. Категорически запрещаются слабительные, до окончательного решения вопроса об операции — наркотические средства.

При наличии плотного инфильтрата в нижней части живота справа назначают строгий постельный режим, щадящую диету, антибиотики, очистительные клизмы, в первые дни холод на область инфильтрата.