Экстренная медицина

Острая непроходимость кишок (илеус) относится к заболеваниям, требующим раннего распознавания и быстрого выбора метода лечения больного.

Выделяют следующие формы илеуса:

• странгуляционную кишечную непроходимость с нарушением кровоснабжения кишки, быстрым развитием некротических изменений и
• обтурационную, характеризующуюся только закрытием просвета кишки.

Причиной острой непроходимости кишок могут быть механический странгуляционный илеус, паралитический илеус при тромбозе и эмболии сосудов брыжейки, обтурация кишки опухолью, каловым или желчным камнем, сдавление кишки спайкой, ветвями верхней брыжеечной артерии, рефлекторный динамический илеус при травмах, грубых диетических нарушениях.

Предрасполагающими факторами развития острой кишечной непроходимости являются врожденные или приобретенные изменения в брюшной полости. К ним относятся чрезмерная подвижность отделов кишок вследствие избыточной длины брыжейки, мегасигма и другие врожденные дефекты, последствия травм, операций, воспалительных процессов, сопровождающихся образованием спаек.

Развитие острой кишечной непроходимости может быть связано с нарушением моторики кишок, усилением их перистальтики, резкими физическими напряжениями, резкими движениями, нарушением кровоснабжения кишки.

Из различных форм непроходимости почти 50 % случаев составляют заворот и узлообразование, 30% случаев — спаечная непроходимость тонкой кишки, остальные случаи — инвагинация, непроходимость толстой кишки различной природы.

Клинические проявления различных форм сходны. Начинается за болевание чаще с внезапной интенсивной боли, распространяющейся на обширную область брюшной полости; могут развиться шок, коллапс. Больной бледен, покрыт холодным потом, неподвижен.

При странгуляционном илеусе боль постоянного характера, без определенной локализации, иногда в надчревной области, иногда иррадиирует в спину.

Развитие обтурационной острой кишечной непроходимости сопровождается схваткообразной болью, меняющей свою локализацию. При этом в периодах между приступами больной может ощущать боль в определенном квадранте, что позволяет, хотя и весьма приблизительно, судить о локализации препятствия. При инвагинации больной также может ориентировать врача о месте препятствия по преимущественной локализации боли.

Некроз кишки может сопровождаться уменьшением боли без каких-либо других признаков улучшения состояния больного.

Постоянным симптомом илеуса является задержка стула и газов. Нужно помнить о возможности так называемого остаточного стула за счет каловых масс, находившихся в кишке ниже препятствия. Это обстоятельство не должно вводить врача в заблуждение.

В 75 % случаев наблюдается рвота, причем время ее наступления при обтурационном илеусе зависит от места расположения препятствия.

При пальпации живота обращает на себя внимание отсутствие или незначительная выраженность напряжения брюшной стенки. Возможна глубокая пальпация, позволяющая выявить растянутую, малоболезненную кишечную петлю. Иногда равномерное надавливание ладонью на брюшную стенку даже уменьшает ощущение боли в животе. Четко отграниченная, растянутая, не перистальтирующая кишечная петля может контурироваться через переднюю брюшную стенку (симптом Валя).

При инвагинации в брюшной полости можно прощупать плотное болезненное образование (инвагинат). Для заворота сигмовидной кишки характерно зияние заднего прохода, расширение ампулы прямой кишки (симптом Трекова).

Для распознавания острой непроходимости кишок применяют также бесконтрастное рентгенологическое исследование.

Описанные выше изменения кишок, усиление их перистальтики выше препятствия характерны для начальной стадии заболевания. Во второй стадии из-за угасания моторики кишок эти проявления уменьшаются, а в заключительной, третьей стадии развивается тяжелая интоксикация.

Особенно важно дифференцировать заболевания, имеющие сходные клинические проявления с острой кишечной непроходимостью, при которых хирургическое лечение не показано. К ним относятся пищевые токсикоинфекции, некоторые формы ишемической болезни сердца, в частности абдоминальная форма инфаркта миокарда, почечная колика, ущемление наружной, например, паховой грыжи, геморрагический васкулит.

Лечение острой механической кишечной непроходимости, а также динамической, развившейся в результате тромбоза сосудов брыжейки, хирургическое. Врач, оказывающий больному неотложную помощь, должен своевременно поставить диагноз и направить больного в хирургическое отделение. При этом особенно важно максимально ускорить операцию в связи с быстро развивающимся нарушением кровоснабжения кишки в случаях заворота, узлообразования, высокой обтурационной непроходимости.

В случае первичной динамической непроходимости кишок больного также необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. Проводят атропинизацию, околопочечные новокаиновые блокады, промывание кишок сифонными клизмами (резиновую трубку вводят сначала на 30—35 см, а затем, проверив пальцем ее положение в ампуле прямой кишки, еще на 25—30 см). Рекомендуется вводить поочередно холодную воду и подогретую до 38 °С. Такое консервативное лечение при очевидной динамической проходимости продолжают в течение 10—12 ч и более.

При хронической кишечной непроходимости больной, как правило, не нуждается в неотложной помощи. Хроническая кишечная непроходимость чаще обтурационного характера, периоды запоров, метеоризма сменяются выделением обильного жидкого стула с гнилостным запахом. Больным рекомендуется избегать употребления в больших количествах (пищи, особенно содержащей много шлаков, усиливающей газообразование. Для опорожнения кишок используют сифонные клизмы.

Относительная хроническая кишечная непроходимость может перейти в острую.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г