Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Атрезия пищевода
Клиническая хирургия - Заболевания органов пищеварения, печени, селезенки

Атрезия пищевода является тяжелым пороком развития, при котором верхний отрезок органа заканчивается слепо. Нижний отрезок пищевода чаще всего сообщается с трахеей. Возможный другие варианты атрезии пищевода (рис. 133), но они встречаются значительно реже. По статистическим данным, 1 ребенок из 3000—4000 рождается с атрезией пищевода.

Развитие порока связано с нарушениями в ранних стадиях эмбрионального периода. Пищевод и дыхательные пути возникают из одного зачатка — передней кишки (краниального отдела первичной кишки). Из ее центральной части образуется выпячивание, именуемое трахейным желобком. Оно идет параллельно дорсальной части перзичной кишки, из которой образуется пищевод. В самых ранних стадиях трахея широко сообщается с пищеводом. Разделение сообщения между ними происходит на 4—5-й неделе внутриутробного периода. Причину атрезий Р. И. Венгловский усматривает в неполной отшнуровке дыхательной трубки от пищевода и в нарушении его питания. По данным других авторов, возникновение порока связано с неправильным развитием эпителиальных слоев. В конце 2-го месяца эмбрионального развития отмечается усиленный рост эпителия; размер органа в это время очень мал, и просвет его заполнен массами эпителиальных клеток (Б. М. Пэттен). Вслед за этим начинается процесс постепенного рассасывания эпителиальных клеток, между ними образуются пустоты, вакуоли. Стадия вакуолизации приводит к восстановлению просвета пищевода, нарушение этого процесса может привести к атрезии или стенозу.

Рис. 133. Варианты атрезии и пищевода. В центре наиболее частая форма атрезии.

Клиническая картина. Атрезия пищевода выявляется вскоре после рождения ребенка. Одним из ведущих и ранних признаков являются пенистые выделения изо рта и носа, после отсасывая слизь быстро накапливается. Постепенно нарастают нарушения дыхания, появляется цианоз. В дальнейшем в клинической картине начинают преобладать симптомы дыхательной недостаточности, ооусловленные тяжелой аспирационной пневмонией Ребенок цианотичен, выражена одышка, в легких выслушивается
большое количество влажных разнокалиберных хрипов Пневмония связана не только с аспирацией слюны и молока, но и затеканием через трахеоэзофагеальный свищ желудочного содержимого в трахею и бронхи.

Диагностика. При наличии симптомов, вызывающих малейшее подозрение на атрезию пищевода, немедленно прибегают к дополнительным методам исследования. Простейшим среди них является зондирование пищевода резиновым катетером № 8-10 по шкале Шарьера, который вводят через рот или нос в пищевод

При атрезии катетер задерживается на уровне слепого мешка, а в норме свободно проходит. Учитывая огромную важность раннего выявления атрезии, до возникновения аспирационной пневмонии, зондирование пищевода целесообразно производить всем младенцам сразу после рождения. Этот прием даже при отсутствии атрезии может оказаться весьма полезным, так как обеспечивает эффективное удаление околоплодных вод и слизи из желудка, аспирация которых возможна и у здоровых детей.

При зондировании пищевода в сомнительных случаях проводят также пробу Элефанта: по катетеру, находящемуся в пищеводе, быстро вводят 20-граммовым шприцем воздух; при наличии атрезии он с шумом выходит через нос и рот ребенка.

Окончательный диагноз ставят при рентгенологическом исследовании. После введения катетера в пищевод делают обзорную рентгенограмму грудной клетки. При атрезии пищевода на рентгенограмме отчетливо видно, что катетер не проходит в желудок, а останавливается или заворачивается на уровне слепого конца пищевода (рис. 134). В сомнительных случаях возможно введение по катетеру 1—1,5 мл водорастворимого контрастного вещества или йодолипола с последующим его отсасыванием. Применение бариевой взвеси недопустимо ввиду опасности развития аспирационной пневмонии.

 

Рис. 134. Атрезия пищевода. Рентгенограмма. Катетер, введенный через, рот, заворачивается в слепом конце пищевода.

Рентгенологическое исследование не только окончательно подтверждает диагноз атрезии, но и позволяет установить ее уровень, наличие или отсутствие пищеводно-трахеального свища. Газ в желудке указывает на сообщение аборального конца пищевода с трахеей, отсутствие газа свидетельствует об атрезии пищевода без, свища. Если атрезию пищевода диагностируют поздно, дети умирают от тяжелой аспирационной пневмонии. Тяжесть пневмонии является фактором, во многом определяющим прогноз даже после успешной операции.

Лечение. Только раннее оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенку с атрезией пищевода. Предоперационную подготовку начинают с момента установления диагноза. Она включает устранение дальнейшей аспирации, лечение аспирационной пневмонии, ликвидацию гипоксии и ацидоза, рациональные мероприятия по регидратации, парентеральное питание, симптоматическую медикаментозную терапию. Уже в родильном доме каждые 10—15 мин отсасывают слизь катетером из пищевода и носоглотки. Постоянно подают увлажненный кислород. Кормление через рот полностью исключают. Назначают антибиотики.

Предоперационная подготовка не может полностью ликвидировать явления пневмонии, так как продолжается аспирация из желудка через пищеводно-трахеальный свищ. По достижении более или менее выраженного улучшения приступают к операции.

Операция при атрезии пищевода преследует цель обеспечить возможность энтерального питания и ликвидировать сообщение дыхательных путей с пищеварительным трактом. Вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом. Выделяют трахеопищеводный свищ, перевязывают и пересекают. Мобилизуют слепой конец пищевода. Наложение прямого анастомоза между концами пищевода возможно и целесообразно при диастазе не более 1,5 см.

После операции прямого анастомоза в послеоперационном периоде в первые дни в пищеводе оставляют катетер для кормления или накладывают гастростому.

Однако условия для наложения надежного прямого анастомоза при атрезии пищевода имеются не всегда из-за значительного диастаза между сегментами пищевода. В этих случаях прибегают к двухэтапной операции. Методики ее различны. В любом случае обязательными являются перевязка и пересечение пищеводно-трахеального свища. Далее дистальный отдел пищевода перевязывают или ушивают, производят мобилизацию проксимального слепого мешка пищевода. Путем разреза на шее выводят верхний отрезок пищевода и подшивают к коже — формируют эзофагостому, накладывают гастростому для кормления.

Пластику пищевода проводят в более старшем возрасте, после года.

Г. А. Баиров применяет двойную эзофагостомию. Отличие заключается в том, что гастростому не накладывают; ее роль выполняет дистальный отдел пищевода, который мобилизуют и выводят на переднюю поверхность брюшной стенки (нижняя эзофагостома). В дальнейшем выполняют операцию создания искусственного пищевода.

Успех операции во многом зависит от тщательного ухода и лечения в послеоперационном периоде. Необходим индивидуальный сестринский пост. В послеоперационном периоде продолжаются мероприятия по борьбе с пневмонией и гипоксией. В первые дни питание через катетер, гастростому или нижнюю эзофагостому должно быть минимальным (5—10 мл через 2 ч). Недостающее количество жидкости вводят парентерально. При благополучном течении постепенно переходят на кормление в соответствии с возрастом.

Результаты лечения при атрезии пищевода зависят от многих обстоятельств: ранней диагностики, успешной предоперационной подготовки, характера и объема оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода.

Нередко прогноз ухудшается в связи с наличием недоношенности или сочетанных пороков развития, которые при данном заболевании встречаются довольно часто.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами