Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Ахалазия пищевода у детей
Клиническая хирургия - Заболевания органов пищеварения, печени, селезенки

Ахалазия пищевода характеризуется нарушением проходимости кардиального его отдела, не связанным с наличием в этой области органического препятствия. Заболевание известно также под названиями: кардиоспазм, мегаэзофагус, идиопатическое расширение пищевода и др.

Данное заболевание в детском возрасте встречается относительно редко. У взрослых оно занимает по частоте третье место после рака и рубцовых сужений пищевода; дети составляют лишь 4— 5% по отношению ко взрослым больным. Ахалазия чаще диагностируется у детей старше 3 лет. В основе нарушения проходимости кардиального отдела пищевода при ахалазии лежит врожденный дефицит нейронов в ганглиях межмышечного сплетения пищевода. Дефицит более выражен в кардиальном отделе, но отмечается и выше на всем протяжении гладкой мускулатуры пищевода. В результате возникает ахалазия кардии и нарушаются тонус и моторная деятельность лежащих выше отделов.

Клиническая картина. Заболевание у детей характеризуется наличием двух главных симптомов: регургитации и дисфагии. Обычно родители обращаются с жалобами на то, что у ребенка во время кормления или вскоре после него периодически бывает рвота, которая имеет своеобразный характер: она возникает внезапно без предшествующей тошноты. В рвотных массах содержится неизмененная пища без признаков желудочного содержимого. Количество рвотных масс всегда меньше, чем пищи, принятой накануне.

Вторым выраженным симптомом является дисфагия. Старшие дети определяют ее как чувство остановки, задержки пищи за грудиной после акта глотания. В грудном и ясельном возрасте иногда родители отмечают, что ребенок «давится» во время кормления. Прием пищи, как правило, замедлен, хуже проходит твердая пища, но нередко дисфагия отмечается после приема как твердой, так и жидкой пищи.

Нарушение питания приводит к похуданию, а иногда и к выраженной анемии, кахексии. Чтобы избавиться от неприятного чувства дисфагии, дети прибегают к вспомогательным приемам, способствующим прохождению пищи в желудок: во время еды делают частые глотательные движения, сжимают грудную клетку, запивают пищу водой. В ряде случаев отмечаются срыгивание пищи во время сна и кашель ночью. Как следствие длительной задержки пищи в пищеводе и регургитации возможны аспирация и легочные осложнения (хронические бронхиты, рецидивирующие пневмонии). Повышенная саливация, боли за грудиной у детей отмечаются реже.

Заболевание в детском возрасте, как правило, развивается постепенно и имеет хроническое перемежающееся течение: периоды ухудшения сменяются светлыми промежутками. Характерной является тенденция к прогрессированию.

Наиболее важный метод диагностики при подозрении на ахалазию — рентгенологический. Уже при обзорной рентгеноскопии можно обнаружить такие признаки, как расширение тени средостения за счет дилатированного пищевода, а также отсутствие газового пузыря желудка или его уменьшение. Однако решающим является рентгенологическое исследование с контрастным веществом. Бариевая взвесь заполняет расширенный пищевод, а в желудок или не поступает совсем, или проходит в виде узкой струйки, как бы выдавливаясь из пищевода. Кардиальный отдел выглядит суженным, однако это сужение динамическое. Внезапно, через различные интервалы времени, просвет кардии расширяется и происходит поступление большой порции контрастного вещества в желудок по типу «проваливания». В ряде случаев этот феномен у детей можно вызвать, давая запить барий водой.

Вторым важнейшим рентгенологическим признаком ахалазкн является расширение вышележащих отделов пищевода. В одних случаях расширение пищевода выражено умеренно, тонус стенок сохранен, в других отмечаются его резкое расширение и атония (рис. 136). Согласованного с актом глотания открытия кардии не происходит или она открывается не полностью, оставаясь суженной.

Особенно четко и наглядно рентгенологические признаки ахалазии выявляются при рентгекокинематографии.

Дополнительным методом исследования является эзофагоскопия. При этом удается обнаружить расширенный пищевод с избыточной складчатостью и остатками пищи в нем (даже натощак). Характерно то, что трубку эзофагоскопа удается беспрепятственно провести в желудок. Это также является доказательством отсутствия органического сужения.

Рис. 136. Ахалазия пищевода. Рентгенограмма с бариевой взвесью. Пищевод резко расширен, кардия выглядит суженной.

Дифференциальную диагностику проводят с врожденными и приобретенными стенозами пищевода, коротким пищеводом. Врожденные стенозы отличаются тем, что первые признаки порока проявляются, как правило, с введением прикорма. Дисфагия и регургитация связаны только с приемом густой пищи, жидкость проходит свободно. При рентгенологическом исследовании отмечается стойкое сужение пищевода, диаметр которого не изменяется. В диагностике стенозов, возникающих после химических ожогов, большое значение имеет тщательное изучение анамнеза и эзофагоскопия, которая позволяет обнаружить рубцовые изменения слизистой оболочки. При стенозах, осложняющих врожденный короткий пищевод, наряду с симптомами нарушения его проходимости отмечаются рвота с примесью крови и анемия. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование с контрастным веществом в положении Тренделенбурга. В этих случаях удается выявить, что слизистая оболочка пищевода ниже сужения носит характер желудочной.

Лечение. Консервативная терапия при ахалазии неэффективна. Расширение кардии с помощью специальных инструментов — дилататоров — широко применяется у взрослых, однако у детей этот метод распространения не получил из-за трудности выполнения процедуры, необходимости ее повторения и других моментов. Бужирование эластическими бумами дает лишь кратковременное и нестойкое улучшение и может применяться в ряде случаев как подготовка к операции у ослабленных больных.

Более рационально оперативное лечение. Методом выбора у детей является операция Хеллера, которая может быть выполнена абдоминальным доступом. Сущность операции заключается во внеслизистой кардиомиотомии.

В последнее время операцию Хеллера дополняют эзофагокар- диофундопликацией, подшивая к краям мышечного разреза стенку желудка в области его дна. Указанная модификация повышает надежность операции и уменьшает возможность рубцового сужения кардии.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами