Экстренная медицина

Рубцовые сужения, как правило, являются следствием нелеченого или неправильно леченого глубокого ожога пищевода. Основными клиническими симптомами являются признаки нарушения проходимости пищевода (дисфагия, рвота непереваренной пищей, нарастающее истощение). Диагностические исследования начинают с рентгеноскопии пищевода с барием, затем проводят эзофагоскопию. Это позволяет установить локализацию сужения, его диаметр, степень супрастенотического расширения и характер Рубцовых изменений со стороны слизистой оболочки орального отдела пищевода.

Лечение. Начинают лечение с наложения гастростомы, которая необходима для полноценного питания больного и дальнейших исследований, определяющих выбор метода лечения.

Через 2 нед после сформирования гастростомы через пищевод проводят нить. Для этого берут обычную катушечную нить № 50 длиной 1,5 м, которую ребенок проглатывает, запивая большим количеством воды. Конец нити выходит через гастростому вместе с водой. Тонкую нить заменяют толстой, и оральный конец выводят наружу через носоглотку и носовой ход. Концы нити связывают.

У некоторых больных провести нить через рот не удается. В таких случаях пытаются сделать это с помощью эзофагоскопа или фиброгастроскопа, который вводят через желудочный свищ. После этого проводят комплекс исследований, позволяющих уточнить основные характеристики стеноза. Чрезвычайно важно определить протяженность сужения. Для этого проводят встречное контрастирование орального и аборального отделов пищевода. В дистальный отдел вводят катетер через гастростому, фиксируя его за нить. Контрастирование орального конца пищевода производят у старших детей путем дачи бариевой взвеси через рот, у младших — через катетер. Для уточнения изменений со стороны аборального отдела пищевода проводят ретроградную эзофагоскопию через гастростому гастрофиброскопом. Эти исследования в сопоставлении с данными прямой эзофагоскопии позволяют точно определить протяженность стеноза, характер изменений слизистой оболочки выше и ниже места сужения. Выбор метода лечения определяют с учетом протяженности стеноза, этиологии и длительности его существования и эффективности предшествующего лечения.

При стенозах давностью до года, независимо от их протяженности, лечение начинают с бужирования за нить.

Бужирование проводят эластическими бужами из пластмассы. Для этого в тонком конце бужа делают отверстие, в которое проводят нить и завязывают ее с созданием небольшой петли.

Бужирование осуществляют следующим образом. Нить, проведенную через нос, заменяют другой (рис. 139). К новой нити, проведенной через рот, привязыват за петлю буж; потягивая за конец нити, выходящей из гастростомы, проводят буж до появления петли. Бужирование начинают с минимального бужа, проходящего через сужение, и производят 2 раза в неделю, наращивая его размеры. При бужировании за нить больной быстро начинает глотать пищу и переходит на общий стол. Трубку из гастростомического отверстия удаляют, и оно суживается вокруг нити. При бужировании за нить буж из желудочного свища выводить не следует, чтобы гастростомическое отверстие оставалось сомкнутым.

Рис. 139. Проведение нитей через пищевод с целью замены их и последующего непрерывного бужирования (схема), а — постоянная нить в пищеводе; б —для бужирования нить в виде петли выводят изо рта наружу и привязывают концы новой нити; в — проведены две новые нити: одна для бужирования, другая —для смены старой; г — бужирование осуществляют за нить, проведенную через рот.

После достижения свободного прохождения бужа возрастного диаметра больной может быть выписан для дальнейшего лечения бужированием за нить в амбулаторных условиях. Амбулаторное бужирование проводят по тем же принципам, что и при свежих ожогах пищевода III степени. Нить удаляют не ранее чем через 6—8 мес; контрольное бужирование продолжают через рот 1 — 2 раза в месяц в течение года. Если самопроизвольного заживления желудочного свища не происходит, его закрывают оперативным путем.

Лечение бужированием за нить позволяет получить хорошие и удовлетворительные исходы у 2/3 больных. У одних больных неэффективность бужирования выявляется в ближайшие месяцы, так как стеноз не поддается расширению бужами; у других значительно позже — в различные сроки после окончания лечения наступают рецидивы. В таких случаях показано оперативное лечение. По отношению к таким больным в клинике предложена тактика, предусматривающая интраоперационную ревизию пищевода. Визуальный и палъпаторный контроль позволяет оценить глубину и распространенность рубцовых изменений в етенке пищевода. Если рубцовый процесс порожает только слизистую оболочку и подсли-зистый слой, проводят одномоментное устранение стеноза путем интраоперационного бужирования за нить, проводя последовательно один за другим бужи нарастающего диаметра вплоть до возрастного. В послеоперационном периоде бужирование возрастным бужом проводят в течение 6 мес. При рубцевании и мышечного слоя бужирование нецелесообразно. В этих случаях при небольшой протяженности стеноза (1,5—2 см) выполняют эзофагоэзофа-гоанастомоз в 3/4, при более значительном стенозе проводят резекцию измененного участка пищевода с ушиванием желудочного отдела пищевода и выведением на шею орального конца. Впоследствии производят пластику пищевода.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.