Экстренная медицина

Варикозное расширение вен пищевода. В большинстве случаев варикозное расширение вен пищевода является результатом по­вышения давления в системе воротной вены — портальной гипертензии, причем расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка выполняют роль портокавальных анастомозов, а точнее резервируют кровь, поступающую из портальной системы.

Реже варикозное расшире­ние вен пищевода возникает в результате повышения давления в верхней полой вене (опухоль средостения и т. п.) и непосредственного затрудне­ния венозного оттока из пищевода. Крайне редко наблюдается врожден­ное расширение вен пищевода, не связанное с нарушением оттока по во­ротной или полой венам.

Симптоматология и клиника. Основной признак вари­козного расширения вен пищевода — кровотечение. Разрыв варикозного узла происходит во время кашля, рвоты, физического напряжения, по­вреждения истонченной слизистой оболочки и стенки вены комком плотной пищи и т. п. Кровотечение может проявляться срыгиванием и рвотой алой или темной кровью. Если кровь попадает сначала в желудок, рвотные мас­сы будут содержать сгустки и «кофейную гущу», может быть дегтеобраз­ный стул. Если причина кровотечения (портальная гипертензия) не устра­нена, кровотечения повторяются, приводя к смерти больного от острой кровопотери.

Диагностика основывается на обнаружении варикозных уз­лов при рентгеноскопии пищевода или эзофагоскопии. Производство этих исследований, особенно последнего, требует навыка и максимальной осто­рожности, чтобы не вызвать или не усилить кровотечение. Часто диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода подтверждается обнаружением цирроза печени или внепеченочного портального блока и гипертензии в системе воротной вены.

Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен пище­вода в редких случаях, когда заболевание проявляется дисфагией, про­водится с опухолью или дивертикулом пищевода. Решающим является рентгенологическое и эндоскопическое исследование. При кровотечении из пищевода необходимо дифференцировать с геморрагическими телеангиэктазиями (болезнь Рандю—Ослера). При последней обычно удается об­наружить множественные телеангиэктазии на слизистых оболочках рта, носа, глотки и кожных покровах. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика при острых жедудочно-кишечных кровоте­чениях. Установление локализации кровотечения в пищеводе произво­дится на основании анамнеза, указывающего на возможность цирроза пе­чени (болезнь Боткина, алкоголизм, сифилис и т. п.), кровотечения в виде рвоты алой кровью, объективных признаков портальной гипертензии, определяемых при спленопортографии и спленопортоманометрии, портогепатографии, азигографии и т. п., признаков нарушения оттока крови из пищевода (опухоль средостения, рак щитовидной железы и т. п.), а также исключения возможности кровотечения из язвы или опухоли же­лудка и др.

Лечение. Патогенетической терапией варикозного расширения вен является устранение или уменьшение портальной гипертензии путем создания прямых портокавальных или органо-органных анастомозов (см. Портальная гипертензия). С целью непосредственной остановки кровоте­чения принимаются общие гемостатические мероприятия (см. Желудочно-кишечные кровотечения). При обнаружении места кровотечения во время эзофагоскопии гемостатический эффект оказывает прижигание 60% рас­твором хромовой кислоты. Из числа консервативных мер наиболее эффек­тивным является применение зонда с надувными баллонами, предложен­ного Блекмором. Подобный зонд может быть изготовлен из дуоденального зонда, на котором фиксируют два надувных баллона из тонкой резины. Зонд-баллон вводят в желудок так, что меньший, дистальный, баллон рас­полагается в кардиальном отделе, а больший, проксимальный, остается в пищеводе. При раздувании баллонов сдавливаются расширенные вены пищевода и кардии и останавливается кровотечение. Зонд оставляют в пи­щеводе на 48 часов и более, причем через него периодически вводят в же­лудок жидкие питательные смеси. Предложено много оперативных мето­дов остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: непосредственное обкалывание варикозно расширенных вен через трансторакальный доступ, прижатие пищевода тампонадой заднего средостения по Гарлоку, перерыв кровотока в пищеводе путем пересечения пищевода или кардиального отдела желудка с последующим сшиванием (операции типа Таннера — Петрова и др.), резекция кардии или даже тотальная гастрэктомия.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова