Экстренная медицина

Желудочно-кишеч­ные кровотечения могут возникать при белее чем 20 заболеваниях, что очень затрудняет определение места и причины кровотечения. Около 80— 75% кровотечений являются следствием язвенной болезни желудка и две­надцатиперстной кишки. В последнее время отмечаются кровотечения из острых язв желудка при тяжелых ожогах, инфарктах миокарда, мозго­вых кровоизлияниях, гипоксических состояниях, кортикостероидной терапии, приема аспирина и бутадиена и др.

Другими причинами желу­дочно-кишечных кровотечений могут быть варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии, распадающиеся опухоли желудка и кишечника, эрозивный геморрагический гастрит, ожоги пищевода и желудка, дивертикулы пищевода, желудка и двенадца­типерстной кишки, полипоз желудка и кишечника, грыжа пищевод­ного отверстия диафрагмы, гипертоническая болезнь со склеротическими изменениями сосудов желудка, синдром Мэллори — Вейса (глубокие трещины кардиального отдела желудка при упорной рвоте и икоте у ал­коголиков), тромбоз сосудов брыжейки, болезни крови и др. Кровотече­ние из желудочно-кишечного тракта может возникнуть при разрыве в просвет его аневризмы аорты или другого сосуда, при повреждении аорты инородным телом пищевода.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения: Кровавая рвота, причем рвотные массы могут иметь вид алой крови, темной крови со сгустками, кофейной гущи. Кровавый стул в виде дегтеобразного кала, оформленного кала черного цвета. Обнаруживаются «скрытая кровь» в кале и кал, непосредственно окрашенный кровью (последний наблюдается обычно при кровотечениях из прямой кишки или дистального отдела толстой кишки). Признаки острого или хронического малокровия. У большинства больных в тече­ние нескольких дней после кровотечения повышается температура тела, что объясняют всасыванием продуктов распада крови.

В зависимости от тяжести различают четыре степени кровотечения: 1) кровотечение, приводящее к небольшим гемодинамическим сдвигам и снижению гемоглобина не ниже 60 единиц; 2) выраженное кровотечение, сопровождающееся падением артериального давления до 90 мм рт. ст., и снижение гемоглобина до 50 единиц; 3) кровотечение, проявляющееся частой кровавой рвотой, обильным дегтеобразным стулом и сопровождаю­щееся падением артериального давления до 60 мм, а гемоглобина —до 30 единиц; 4) профузное кровотечение, приводящее к исчезновению пульса и артериального давления, потере сознания и дальнейшему падению гемо­глобина.

Диагностика желудочно0кишечного-кровотечения. Определение источника и причины кровотече­ния имеет решающее значение для выбора тактики хирурга. Важную роль играют данные анамнеза: указание на язвенную болезнь, цирроз печени, прием кортикостероидных препаратов и т. п. могут служить довольно точным свидетельством причины кровотечения. Характер рвотных масс или стула в определенной степени говорит об уровне источника кровоте­чения в желудочно-кишечном тракте, но может зависеть и от интенсивно­сти, например рвота неизмененной кровью при профузной кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки, рвота кофейной гущей при кровоте­чении из варикозно расширенных вен пищевода умеренной интенсивности. Вспомогательную роль могут играть некоторые признаки, обнаруженные при объективном исследовании: расширение вен брюшной стенки, увели­чение селезенки указывают на портальную гипертензию, мраморная пиг­ментация кожи живота — на язвенную болезнь, множественные крово­подтеки — на болезнь Верльгофа, пальпирующаяся опухоль — на рас­падающийся рак желудка.

Точная диагностика может быть осуществлена путем рентгенологиче­ского исследования пищевода и желудка (см. Варикозное расширение вен пищевода, Кровоточащие язвы). В отдельных случаях целесообразно при­менение эндоскопического исследования (эзофагоскопия, гастроскопия). Для выявления портальной гипертензии производят спленопортоманометрию и спленопортографию, а также азигографию. Все эти исследования допустимы только после проведения гемостатических мероприятий, при стабилизации артериального давления на цифрах не ниже 90 мм рт. ст. и должны проводиться с максимальной осторожностью, чтобы не спровоци­ровать усиление кровотечения. При каждом желудочно-кишечном кровоте­чении необходимо проверить время кровотечения и время свертывания крови, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс и другие показа­тели состояния свертывающей системы крови, чтобы исключить заболева­ния крови и геморрагические диатезы.

При невозможности уточнить причину кровотечения и неэффектив­ности консервативной гемостатической терапии заключительным этапом диагностики должна быть экстренная лапаротомия. Если при вскры­тии брюшной полости и тщательной ревизии ее источник кровотечения также не удается обнаружить, производят гастротомиюс осмотром и паль­пацией изнутри слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение при желудочно-кишечных кровотечениях всегда должно начинаться с активной гемостатической те­рапии (см. Кровоточащие язвы). Если источник кровотечения известен, даль­нейшая тактика должна быть дифференцированной: при кровотечении из яз­вы или опухоли и неэффективности консервативной терапии показана резек­ция желудка, при большинстве других заболеваний операция противопо­казана. Одним из активных консервативных методов остановки желудоч­ного кровотечения является местное замораживание желудка с помощью пропускания охлаждающей смеси через специальный введенный в желудок баллон по Вангестину.

Важнейшим гемостатическим мероприятием должно быть переливание крови. Лапаротомия при желудочно-кишечном кровотечении допустима только при постоянном переливании крови во время операции.

Оперативное вмешательство должно считаться показанным при всяком желудочно-кишечном кровотечении с неустановленной этиологией, если консервативная терапия, включая переливание крови, не дает эффекта. В ином случае больному грозит смерть от острой кровопотери. В после­операционном периоде или после остановки кровотечения консерватив­ными методами проводят мероприятия по быстрейшему восстановлению морфологического состава крови и поднятию общей резистентности орга­низма (гемотрансфузии, витамин В12, антианемин, восстановленное железо, полноценная, но щадящая диета).

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахаров