Экстренная медицина

Прободением (перфорацией) язвы желудка или две­надцатиперстной кишки называется образование сквозного дефекта же­лудочной стенки, сообщающего просвет органа с брюшной полостью. Прободение язвы наблюдается у 5—10% больных язвенной болезнью. Перфорируются чаще всего язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, но так как при прободении трудно найти пилорическую вену и оп­ределить границу между желудком и двенадцатиперстной кишкой, говорят о перфорации пилородуоденальных язв.

Чаще прободение возникает на фоне обострения язвенной болезни. Прободение также может быть связано с переполнением желудка и физическим напряжением. Однако в ряде случаев имеет место перфорация среди полного здоровья, у больных, никогда не жаловавшихся ранее на боли в животе (перфорация так назы­ваемых немых язв).

Симптомы прободной язвы в момент перфорации и раннем периоде после нее обусловлены вы­теканием кислого желудочного содержимого в брюшную полость, которое растекается под печенью, диафрагмой, по правому латеральному каналу и стекает в малый таз. В позднем периоде преобладают симптомы разлитого перитонита, а при прикрытой перфорации — ограниченного перитонита. Для момента прободения характерно внезапное появление острейших болей («удар кинжалом») в подложечной области. Боль иррадиирует в пра­вое или левое плечо, лопатку, что обусловлено раздражением окончаний диафрагмального нерва. Больной резко бледнеет, выступает холодный пот, дыхание поверхностное, пульс, в первый момент замедленный, вскоре учащается, артериальное давление может снижаться. Черты лица заост­ряются, выражение лица страдающее. Живот ладьевидно втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации определяется (доскообразное) напряжение мышц брюшной стенки. Резкая болезненность при пальпации и положительный симптом Щеткина — Блюмберга, вначале наиболее вы­раженные в эпигастрии, затем выявляются по всему животу. При перкус­сии отмечается отсутствие или уменьшение размеров печеночной тупости. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаруживается свобод­ный газ в ней в виде узких серповидных просветлений под куполами диафрагмы (чаще под правым).

При осмотре больного через 4—6 часов или позже с момента перфора­ции преобладают явления разлитого перитонита. Локализация болей менее отчетливая. Иногда больной жалуется на боли в правой подвздош­ной области, что объясняется преимущественным распространением желу­дочного содержимого по правому латеральному каналу. Пульс значитель­но учащен, «обгоняет» температуру, которая повышена до субфебрильных цифр. Живот становится вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки ос­тается, но уже не носит характера доскообразного. Еще более резко выра­жены палытаторная болезненность и положительный симптом Щеткина— Блюмберга. При перкуссии живота, кроме исчезновения печеночной ту­пости, появляется притупление перкуторного звука в отлогих местах жи­вота. При аускультации перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном или вагинальном исследовании определяют резкую болез­ненность и нередко выбухание в области дугласова пространства.

Клиническая картина может быть несколько иной при прикрытых про­бодениях. В этих случаях симптоматика начального периода такая же, но в дальнейшем, если перфорационное отверстие прикрывается большим сальником, краем печени, желчным пузырем или закупоривается кусоч­ком пищи, клиника становится менее выраженной, симптомы раздражения брюшины ограничиваются верхним этажом брюшной полости. После пе­риода относительного благополучия могут возникнуть явления поддиафрагмального абсцесса (см.).

Диагностика проводится с перфорацией распадающейся опу­холи желудка, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппен­дицитом и некоторыми другими заболеваниями органов брюшной полости.

В некоторых случаях острую симптоматику, упоминающую прободение язвы желудка, могут дать и заболевания органов грудной полости: ин­фаркт миокарда, нижнедолевая пневмония и др. В последних случаях для постановки диагноза требуются внимательное физикальное исследование органов груди, а также рентгеноскопия, электрокардиография и др.

Дифференциальный диагноз менее сложен в первые часы после перфо­рации и значительно труднее при развитии разлитого перитонита. Наиболь­шие диагностические трудности возникают при прикрытых прободениях. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют данные анамнеза (указания на язвенную болезнь, хронический холецистит и т. п., начало заболевания острое или постепенное и др.). Обнаружение свободного газа в брюшной полости при рентгеноскопии позволяет более определенно утверждать, что причиной перитонита является перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки.

Лечение прободной. При прободной язве желудка и двенадцатиперстной киш­ки показано экстренное оперативное вмешательство. Неоперированные больные погибают от перитонита. Редким исключением бывают прикры­тые перфорации при пустом желудке, но и в этом случае отказ от операции чреват возможностью развития поддиафрагмального абсцесса, повторной перфорации. Операция состоит в ушивании перфорационного отверстия или резекции желудка и тщательном осушивании брюшной полости от экссудата и желудочного содержимого. Выбор метода операции (ушивание или резекция) определяется следующим образом: резекция желудка по­казана и возможна в случаях, когда нет явлений перитонита, общее со­стояние больного удовлетворительное, оперирующий хирург хорошо вла­деет техникой этой операции и имеются соответствующие условия для ее производства (помощники, обезболивание, оснащение и др.). Резекцию желудка надо производить больным с длительным язвенным анамнезом, при каллезной или подозрительной на малигнизацию язве, множествен­ных язвах, повторной перфорации. Ушивать перфорационное отверстие следует при противопоказаниях к резекции (перитонит и др.), а также при перфорации «немых» язв, у молодых людей, когда язва в большинстве случаев заживает после ушивания. При разлитом перитоните операция заканчивается оставлением одного или нескольких дренажей, через кото­рые в послеоперационном периоде вводят антибиотики.

При прикрытой прободной язве также показано экстренное оперативное вмешательство, ибо выжидание в этом случае более рискованно, чем неот­ложная операция.

В послеоперационном периоде необходимы антибиотикотерапия, парен­теральное введение жидкостей в первые дни после операции, дыхатель­ная гимнастика для предупреждения послеоперационных пневмоний.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахаров