Экстренная медицина

Аппендицит острый — острое воспаление червеобразного отро­стка. Самое распространенное заболевание в неотложной хирургической патологии. Острый аппендицит является неспецифическим воспали­тельным процессом, вызываемым группой микроорганизмов, сапрофитирующих в толстом кишечнике: кишечной палочкой, энтерококком, ста­филококком, стрептококком, анаэробами и др.

Существует ряд теорий пато­генеза острого аппендицита: теория первичных нервнотрофических расст­ройств в червеобразном отростке, теория застоя в червеобразном отростке вследствие перегибов, каловых камней и т. п. и энтерогенного проникно­вения инфекции, теория гематогенного или метастатического происхож­дения аппендицита и др. Видимо, возможен различный механизм разви­тия острого аппендицита. Предрасполагающими моментами являются ана­томическое строение аппендикса (узкий слепой канал, обилие лимфоидной ткани и нервных окончаний, терминальный тип кровоснабжения), алиментарные условия (обилие мясной пищи), острые воспалительные заболе­вания других органов.

В зависимости от морфологических изменений в червеобразном от­ростке выделяют простую форму — катаральный аппендицит и дест­руктивные формы — флегмонозный (флегмонозно-язвенный, эмпиема чер­веобразного отростка), гангренозный, перфоративный аппендицит.

Симптоматология и клиника. Для острого аппендицита характерно появление болей в подложечной области или во всем животе (симптом Кохера — Волковича), впоследствии усиливающихся и локали­зующихся в правой подвздошной области. Боли носят постоянный харак­тер, не иррадиируют (при ретроцекальном расположении отростка воз­можна иррадиация в поясницу). Часто наблюдаются тошнота, рвота, за­пор или одно-, двукратный жидкий стул. Нередко подобные приступы име­ли место и ранее. Применение грелки, прием слабительных обычно уси­ливают боли. Температура тела чаще субфебрильная. Пульс учащен, «обгоняет» температуру. Язык обложен, вначале влажный, при нараста­нии перитонеальных явлений становится сухим.

При осмотре живота можно заметить отставание при дыхании правого нижнего квадранта передней брюшной стенки. Решающее значение для постановки диагноза имеет пальпация живота. Пальпацию следует начи­нать с левой подвздошной области и вести ее методично против часовой стрелки, заканчивая в правой подвздошной области. Вначале проводится поверхностная пальпация, затем глубокая. Следует осторожно и методич­но выполнять пальпацию при условии максимального расслабления брюшной стенки, что достигается спокойным положением больного с го­ловой на невысокой подушке, уложенными по бокам руками, глубоком дыхании. Для острого аппендицита характерны защитное напряжение мышц брюшной стенки, наиболее выраженное в правой подвздошной области, выраженная локальная болезненность в правой подвздошной об­ласти, положительный симптом Щеткина — Блюмберга (появление ост­рой боли после отнятия руки во время пальпации) и болезненность при легком поколачивании брюшной стенки. Последние симптомы вначале выявляются в правой подвздошной области, а при развитии перитонита распространяются и на другие отделы живота. В правой подвздошной области после 3—4-го дня заболевания можно прощупать плотный, непод­вижный инфильтрат с нечеткими контурами.

При остром аппендиците выявляются также симптом Ровзинга — появ­ление болезненности в правой подвздошной области при надавливании на левую подвздошную область, симптом Ситковского — усиление болей при повороте на левый бок, симптом Воскресенского (симптом «скольже­ния») — резкое усиление боли при быстром скольжении пальцами по ру­башке в направлении от эпигастрия косо вниз к правой подвздошной об­ласти, симптом Образцова — усиление болезненности в момент пальпа­ции правой подвздошной области при поднимании вытянутой нижней ко­нечности, симптом Коупа — усиление болезненности при вращении правого бедра в тазобедренном суставе и др.

Важное значение в исследовании больного имеет анализ крови: при остром аппендиците в подавляющем большинстве случаев наблюдается лейкоцитоз от 9000 до 11 000 и выше.

При деструктивных формах аппендицита симптомы выражены более ярко, может развиться картина разлитого перитонита с соответствующей симптоматикой. При аппендикулярном инфильтрате может иметь место абсцедирование, что проявляется повышением температуры тела, увели­чением размеров инфильтрата, появлением размягчения в нем, нараста­нием признаков раздражения брюшины.

Симптоматика аппендицита у пожилых людей более скудная, деструк­тивные формы аппендицита у них часто протекают малосимптомно.

Диагностика проводится на основании характерных симпто­мов: начало болей в подложечной области с последующей локализацией в правой подвздошной области, выраженная локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, выявляемые там же защит­ное напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щет­кина — Блюмберга, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского и др. Диагноз подтверждается высоким лейкоцитозом.

Трудности в диагностике возникают при атипичном расположении червеобразного отростка, при диагностике острого аппендицита у боль­ных преклонного возраста, маленьких детей, беременных женщин. При ретроцекальном аппендиците боли могут локализоваться выше, чем обыч­но, иррадиировать в поясницу. Признаки раздражения брюшины менее выражены или совсем не выявляются. У беременных слепая кишка оттес­няется кверху, что может обусловить необычную локализацию болей, на­пряжение мышц брюшной стенки выражено слабо. Лейкоцитоз может быть связан с беременностью. Помимо этого, боли в правой половине живота у беременных могут быть обусловлены сокращениями матки, пиелитом, воспалением придатков матки.

Диагностика острого аппендицита должна основываться не на одном признаке, а на комплексе симптомов. При трудностях в постановке диа­гноза необходимо динамическое наблюдение над больным в продолжение 1—4 часов, а иногда и более в условиях хирургического стационара (в при­емном покое, в хирургическом отделении). Динамика клинических при­знаков (увеличение болей, их более отчетливая локализация в правой под­вздошной области, нарастание мышечной защиты, появление симптома Щеткина — Блюмберга, увеличение лейкоцитоза и др.) указывает на на­личие у больного острого аппендицита. В этот период должны быть про­ведены дополнительные исследования, требующиеся для дифференциаль­ной диагностики (анализ мочи на диастазу, хромоцистоскопия и т. п.). Подобная тактика при остром аппендиците позволяет избежать тяжелых осложнений, так же как и ненужной или даже вредной операции.

Диагностика аппендикулярного инфильтрата основывается на обна­ружении при пальпации ограниченного уплотнения без четких границ в правой подвздошной области обычно после 3—4-го дня заболевания. Признаки раздражения брюшины (мышечная защита, симптом Щеткина — Блюмберга) могут быть выражены в большей или меньшей степени. Важ­ное значение имеет своевременное обнаружение абсцедирования инфильт­рата. Признаками абсцедирования являются усиление болей, гектическая температура, учащение пульса. При пальпации инфильтрат представляет­ся более поверхностным. В центре его может определяться размягчение. Нарастают явления раздражения брюшины. Клинический анализ крови указывает на повышение РОЭ, высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, уве­личение числа юных форм нейтрофилов, уменьшение числа лимфоцитов и полное исчезновение эозинофилов. При аппендикулярном инфильтрате обязательно пальцевое исследование прямой кишки, при котором в неко­торых случаях невозможно определить инфильтрат или размягчение в нем, когда через переднюю брюшную стенку отчетливо пальпировать инфильтрат не удается.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита наиболее часто проводится с правосторонней почечной коликой и пиелитом, заболевания­ми правых придатков матки (внематочная беременность, разрыв яичника, острый аднексит), острым холециститом, острым панкреатитом, пробод­ной язвой желудка, кишечной непроходимостью, острым гастритом, гаст­роэнтеритом и колитом, регионарным илеитом, мезентериальным лимфаде­нитом и рядом других заболеваний органов брюшной полости. Иногда воз­никает необходимость дифференцировать острый аппендицит с заболева­ниями органов грудной полости: правосторонней нижнедолевой пневмо­нией и диафрагмальным плевритом, инфарктом миокарда, протекающими с локализацией болей в животе. Симулировать острый аппендицит может свинцовая колика. При аппендикулярном инфильтрате следует проводить дифференциацию с опухолью, актиномикозом или туберкулезом слепой кишки, опухолью придатков матки, забрюшинной опухолью.

Трудности дифференциальной диагностики острого аппендицита усугуб­ляются при атипичном расположении червеобразного отростка и осложнен­ных формах острого аппендицита, в особенности при разлитом перитоните, маскирующем местную симптоматику аппендицита. Дифференциальная диагностика требует внимательного обследования тех органов, с заболева­ниями которых приходится различать аппендицит и применения спе­циальных исследований.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита и право­сторонней почечной колики обращают внимание на характер болей (схват­кообразные, очень интенсивные при почечной колике, иррадиирующие в поясницу, ногу, паховую область, наружные половые органы), учащение и болезненность мочеиспускания. В пользу почечной колики и пиелита говорит положительный симптом Пастернацкого. Однако этот симптом и дизурические явления могут наблюдаться при ретроцекальном аппенди­ците. Для подтверждения диагноза почечной колики и пиелита пользуют­ся анализом мочи (у женщин моча должна быть взята катетером), обзор­ной рентгенографией мочевыводящей системы, при которой иногда можно обнаружить тень конкремента, хромоцистоскопией.

Для исключения заболевания придатков матки необходимо вниматель­но собирать анамнез (задержка менструации, внезапное начало болей с ир­радиацией в задний проход, позывами на дефекацию, головокружением, обмороком при нарушенной трубной беременности) и произвести бимануальное исследование через влагалище или прямую кишку. Эти исследования должны производиться у каждой женщины при диагностике острого аппендицита. При внематочной беременности и разры­ве кисты яичника выявляются также признаки внутрибрюшного кровоте­чения: бледность, снижение содержания гемоглобина частый мягкий пульс, снижение артериального давления. При перкуссии живота определяется притупление звука, смещающееся при изменении положения. При паль­пации обнаруживаются болезненность и положительный симптом Щет­кина — Блюмберга при мягком животе. Диагноз внематочной беремен­ности может быть подтвержден путем пункции заднего свода влагалища. Дифференциальный диагноз с острым аднекситом и пельвеоперитонитом представляет еще большие трудности. Решающее значение в этом случае приобретает сравнительная оценка данных пальпации живота и влагалищного исследования. Трудности дифференциальной диагностики определяются и довольно частым сочетанием острого аппендицита и хрони­ческого аднексита, возможностью вторичного воспаления червеобразного отростка при пельвеоперитоните и острого аппендицита при тазовом рас­положении червеобразного отростка. В случаях, когда точный диагноз зат­руднителен и наблюдение в течение нескольких часов не позволяет исклю­чить острый аппендицит, хирург должен произвести лапаротомию.

Дифференциальная диагностика с острыми заболеваниями орга­нов верхнего этажа брюшной полости (холецистит, панкреатит, пробод­ная язва) представляется трудной при атипичном высоком расположении червеобразного отростка и при разлитом перитоните, когда местная сим­птоматология маскируется разлитыми перитонеальными явлениями. Важ­ные указания на источник перитонита могут быть получены при вниматель­ном собирании анамнеза (приступы холецистита или язвенная болезнь в прошлом, внезапность и острота болей при прободной язве, иррадиация в лопатку при холецистите, опоясывающие боли при панкреатите). Тща­тельное объективное исследование брюшной полости позволяет выявить ряд характерных симптомов, например прощупать увеличенный желчный пузырь, определить при перкуссии исчезновение печеночной тупости при прободной язве и т. п. Наконец, существенные данные могут быть полу­чены при специальных исследованиях (увеличение диастазы в моче при панкреатите, обнаружение свободного газа в брюшной полости при обзор­ной рентгеноскопии брюшной полости при прободной язве и др.).

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с рядом других заболеваний должна основываться на знании клинической картины этих заболеваний, тщательном собирании анамнеза и объективном исследова­нии и применении дополнительных методов исследований, доступных в условиях экстренной хирургической помощи, например электрокардио­графии при подозрении на инфаркт миокарда.

Лечение. При установленном диагнозе острого аппендицита пока­зана экстренная операция — аппендэктомия. При осложненных формах острого аппендицита (разлитой перитонит, периаппендикулярный абсцесс, капиллярное кровотечение из ложа отростка) аппендэктомия заканчивает­ся дренированием брюшной полости путем подведения к ложу отростка резинового дренажа и марлевых тампонов. Через дренаж в послеопера­ционном периоде вводят антибиотики.

При диагностированном до операции аппендикулярном инфильтрате проводят не экстренную операцию, а активную противовоспалительную терапию (покой, антибиотики, холод на живот, а после ликвидации ост­рых явлений тепловые процедуры и др.). Операцию делают в плановом порядке после полного рассасывания инфильтрата. Если клиническая кар­тина указывает на абсцедирование инфильтрата, показана срочная операция — вскрытие гнойника, которое желательно производить внебрюшинно. Червеобразный отросток при этом обычно не удаляют и аппендэктомию производят в плановом порядке после заживления раны и полного исчезновения острых воспалительных явлений. В редких случаях, когда плотный аппендикулярный инфильтрат обнаруживается во время опе­рации и выделение червеобразного отростка оказывается невыполнимым, операция заканчивается оставлением дренажа и тампонов, а аппендэктомию производят также после ликвидации воспалительных явлений.

В послеоперационном периоде при деструктивных формах аппендицита больной получает антибиотики внутримышечно, а если брюшная полость была дренирована, то и через дренаж, который удаляют на 3—6-й день после операции.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахаров

Еще статьи об аппендиците:

-  Современная симптоматика аппендицита: характер болей при аппендиците

-  Острый аппендицит. Классификация аппендицита

- Атипичные формы острого аппендицита