Экстренная медицина

Кишечная непроходимость — группа различных заболева­ний кишечника, вызывающих прекращение прохождения кишечного содержимого. В зависимости от причины непроходимости кишечника патологические процессы, вызвавшие ее, разделяют на две группы: меха­ническую и динамическую кишечную непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость в свою очередь подразделяется на паралитическую и спастическую. Эта форма кишечной непроходимости является реакцией на какой-либо внеш­ний (травма, операция) или внутренний раздражитель. Наиболее часто паралитический илеус осложняет операции на органах брюшной полости. Спастическая форма непроходимости встречается редко и может иметь место при свинцовой интоксикации, аскаридозе и др.

Механическая кишечная непроходимость про­текает в форме странгуляционной, при которой наряду с закрытием про­света кишечника происходит сдавление брыжейки с нарушением крово­обращения в пораженной части кишечника, и обтурационной, при которой закупоривается только просвет кишечника, а расстройства кровооб­ращения наступают вследствие вторичных изменений в растянутой кишеч­ной петле.

К странгуляционным формам кишечной непроходимости относится заворот. Наиболее часто встречается заворот тонкого кишечника, затем сигмовидной кишки. Значительно реже происходит заворот слепой кишки, точнее, илеоцекального угла при наличии общей брыжейки, за­ворот поперечноободочной кишки. Своеобразной формой высокой кишеч­ной непроходимости является заворот желудка (см.). Предрасполагающими моментами при завороте являются удлинение брыжейки, рубцы, спайки, новообразования. Непосредственной причиной заворота может быть бур­ная перистальтика, обусловленная приемом большого количества пищи на пустой желудок, внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении. Полный заворот происходит при повороте кишеч­ной петли на 270—360°. Течение заворота кишечника бурное. Расстрой­ства кровообращения в кишечной петле с последующей гангреной ее на­ступают быстро.

Узлообразование — наиболее редкий и вместе с тем наиболее тяжелый вид странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании одна петля кишечника заворачивается вокруг другой, обра­зуя сложный, туго затянутый узел. Чаще всего встречается образование узла между тонкой и сигмовидной кишкой, реже между петлями тонкого кишечника. Самыми редкими являются узлы тонкой и слепой кишок (при общей брыжейке) и тонкой и поперечноободочной. В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Предрасполагающие моменты те же, что и при завороте. Узлообразование очень быстро приводит к нарушению кровообращения и гангрене кишеч­ных петель. Усиленная перистальтика и отек брыжейки и захлеснутых кишечных петель ведут к тугому затягиванию узла, который не всегда удается развязать не только во время операции, но и на удаленном пре­парате или на секции.

Инвагинация представляет собой внедрение одного участка кишечника в другой и рассматривается как промежуточная форма между странгуляционной и обтурационной непроходимостью кишечника, так как наряду с закупоркой просвета кишки инвагинатом наблюдается та или иная степень ущеглления брыжейки внедрившейся кишки. Инвагини-роваться может тонкая кишка в толстую (илеоцекальная инвагинация), тонкая в тонкую (тонкокишечная инвагинация) и толстая кишка в толстую (толстокишечная инвагинация — наиболее редкая форма). У взрослых инвагинация встречается относительно редко. Помимо простой инвагина­ции, могут иметь место сложные двух- и трехэтажные инвагинации, со­стоящие из 5—7 цилиндров. Течение инвагинации различное, что, видимо, зависит от степени ущемления брыжейки инвагината и быстроты наступ­ления расстройств кровообращения. Наблюдаются хронические и рецидивирующие формы инвагинации.

Спаечная кишечная непроходимость также мо­жет рассматриваться как промежуточная форма, ибо явления странгуля­ции при ней могут отмечаться в различной степени. В последнее время спаечный илеус становится наиболее распространенной формой механи­ческой кишечной непроходимости. Спайки и тяжи в брюшной полости могут быть врожденными и приобретенными. Последние развиваются после операций или перенесенных ограниченных перитонитов на почве острого аппендицита, воспаления придатков, реже вследствие туберкулез­ного перитонита (см.). Течение спаечной непроходимости разнообразное, что зависит от степени перегиба или ущемления кишечной петли, уровня непроходимости, вовлечения в процесс брыжейки. Особенностью спаеч­ного процесса брюшной полости является наклонность к рецидивированию после оперативного рассечения спаек.

Обтурационная кишечная непроходимость может развиваться вследствие закупорки просвета кишечника опухолью, исходящей из кишечной стенки, сдавления кишечника опухолью извне, сужения просвета кишечника при рубцовом или воспалительном процессе, закупорки просвета кишечника клубком аскарид, инородным телом, кишечным камнем (крупный желчный конкремент, копролит), копростаза (алиментарная непроходимость). Наиболее частой причиной обтура­ционной непроходимости являются опухоли толстого кишечника, особенно левой половины его. Обтурационная кишечная непроходимость разви­вается медленнее странгуляционной, нередко имеет перемежающееся те­чение, особенно если она низкая (толстокишечная непроходимость). В ряде случаев к явлениям обтурационной кишечной непроходимости может присоединиться перитонит вследствие перфорации кишечной стенки аска­ридами и инородным телом, распада опухоли.

Симптоматология и клиника кишечной непроходимости

Наиболее ранним и по­стоянным признаком кишечной непроходимости являются схваткообраз­ные боли в животе, которые при странгуляционной форме бывают чрезвы­чайно интенсивными, иррадиируют в эпигастрий, в спину. Боли постепенпенно нарастают, но в терминальной стадии заболевания (после развития гангрены кишечника) могут стихать. Другим частым признаком является рвота. При высокой непроходимости рвота частая, с икотой в промежут­ках. Впоследствии рвотные массы приобретают каловый запах. Характер­ный признак кишечной непроходимости — задержка стула и неотхождение газов. Тщательно собранный анамнез позволяет уточнить некоторые детали, важные для установления причины непроходимости (операции на брюшной полости, глистная инвазия, алиментарные нарушения, запор и примесь крови в кале и т. п.).

При осмотре обращает внимание вздутие живота, во время схваток могут быть видны перистальтирующие кишечные петли и слышны на рас­стоянии перистальтические шумы. При перкуссии может выявляться зона высокого тимпанита. Отмечается также асимметричное вздутие живота (симптом Валя). В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука. Вареный симптом непроходимости кишечника — шум плеска. При пальпации в начальном периоде живот мягкий, умеренно болезненный. В дальнейшем присоединяются перитонеальные явления — мышечная защита, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. При инвагинации иногда можно пальпировать инвагинат в виде ограниченно подвижного колбасовидного образования. Удается также пальпировать опухоль, кишечный камень, инородное тело и др., однако выраженное вздутие живота затрудняет пальпацию. При аускультации в ранней ста­дии во время схваток прослушиваются громкие резонирующие перисталь­тические шумы, в поздней стадии — «мертвая тишина».

При исследовании через прямую кишку определяется пустая раздутая ампула (симптом Обуховской больницы). При инвагинации на перчатке бывает кровь. Иногда палец достигает головки инвагината. Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет выявить важный признак кишечной непроходимости — горизонтальные уровни в кишечнике, или чаши Клойбера, а также вздутие отдельных петель ки­шечника. При уверенности, что препятствие локализуется в толстом ки­шечнике, уровень и характер его могут быть определены с помощью барие­вой клизмы или раздувания толстой кишки воздухом. Последний метод в педиатрической практике одновременно используется для консерватив­ного расправления инвагинации в ранние сроки.

При лабораторных исследованиях наиболее постоянным для кишечной непроходимости является снижение хлоридов крови с 500—550 до 400— 250 мг%, менее постоянны увеличение остаточного азота и лейкоцитоз.

Течение кишечной непроходимости

Течение кишечной непроходимости зависит от того, насколько выра­жены явления странгуляции быжейки, и от уровня препятствия. Странгуляционные формы, особенно узлообразование, очень быстро вызывают резкие нарушения водно-солевого и белкового обмена и ухудшение гемо-динамики. Кишечная непроходимость всегда сопровождается уменьше­нием объема циркулирующей крови. В поздних стадиях кишечной непро­ходимости она осложняется перитонитом вследствие гангрены кишки, перфорации или проникновения патогенных микроорганизмов через резко растянутую, патологически измененную кишечную стенку.

Диагностика кишечной непрходимости

Диагноз кишечной непроходимости ставится на основании характерных клинических данных и в большинстве случаев несложен. Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике непроходимости, особенно в поздней стадии, при наличии перитонеальных явлений. В начальном периоде кишечную непроходимость приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым панкреа­титом, некоторыми тяжелыми формами пищевой токсикоинфекции. При разлитом перитоните нередко возникает вопрос: что первично — перитонит с парезом кишечника или непроходимость, осложнившаяся перито­нитом. Наиболее трудным вопросом диагностики кишечной непроходи­мости является установление механической или динамической формы, так как это определяет показания к экстренной операции, необходимой при механической непроходимости и противопоказанной при паралитическом илеусе.

В случаях, когда на основании данных клинического исследования, дополненного рентгеноскопией брюшной полости и др., не удается уста­новить диагноз механической непроходимости, следует провести энергич­ные консервативные мероприятия: двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, внутривенное вливание 50—60 мл 10% раствора хлористого натрия, подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина при наличии усиленной перистальтики или 1 мл 0,05% раствора прозерина при отсутствии или вялой перистальтике, сифонную клизму. При динамической непроходимости после проведенных мероприятий бывает стул, отходят газы и стихают боли. Если консерва­тивная терапия не дала эффекта или при наблюдении над больным в про­должение 1,5—2 часов боли возобновляются (газы и кал могут отходить из нижних отделов кишечника дистальнее препятствия), показана экст­ренная операция.

Лечение больных с кишечной непроходимостью

Больным с механической кишечной непроходимостью, поступившим в тяжелом состоянии с выраженными нарушениями гемодинамики, водно-солевого и белкового баланса, резкой интоксикацией, необходима кратковременная (в течение 1—1.5 часов), но энергичная терапия перед операцией: внутривенное вливание физиологического раст­вора и глюкозы, белковых кровезаменителей, гемотрансфузия, сердечные, промывания желудка и постоянное отсасывание желудочного содержи­мого и т. п.

Операция при механической кишечной непроходимости в ранние сроки заключается в устранении препятствия: расправлении заворота или узла, дезинвагинации, рассечении спаек, низведении камня или клубка аскарид, энтеротомии с удалением обтурирующего тела и т. п. Если при лапаротомии обнаруживают гангрену кишки, производят резекцию ки­шечника в пределах здоровых тканей. Резекцию тонкой кишки заканчи­вают наложением анастомоза бок в бок или конец в конец. При гангрене сигмовидной кишки лучшие результаты дает первичная резекция с выве­дением двуствольного подвздошного ануса.

При спаечной кишечной непроходимости, если разделение спаек сопро­вождается десерозированием значительных участков кишечника, приме­няют операцию Нобля — интестинопликацию, заключающуюся в сшива­нии серо-серозными швами кишечных петель, уложенных в правильные ряды. При обтурационной кишечной непроходимости, вызванной опухолью толстой кишки, лучшие результаты дает двухмоментная операция, когда при экстренном вмешательстве операция ограничивается цекостомией, а резекция кишки с опухолью производится во второй этап, после ликви­дации явлений непроходимости.

В послеоперационном периоде большое значение имеет продолжение мероприятий по нормализации гидро-электролитного и белкового обмена и борьбе с парезом кишечника: вливание солевых и белковых жидкостей (0,3% раствор хлористого калия в 5% растворе глюкозы и др.), глюкозы с инсулином, витамины, постоянная аспирация желудочно-кишечного со­держимого с помощью тонкого желудочного зонда, проведенного через нос, паранефральные блокады, антибиотики и др.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахаров

Еще статьи на эту тему:

-  Острая кишечная непроходимость. Виды и признаки непроходимости

-  Острая кишечная непроходимость: обтурационная непроходимость

-  Острая кишечная непроходимость: странгуляционная непроходимость