Экстренная медицина

Кишечный свищ представляет собой изоли­рованное от свободной брюшной полости отверстие в стенке кишки, через которое просвет ее сообщается непосредственно с наружной средой (на­ружный свищ) или с другим полым органом (внутренний свищ). Кишеч­ные свищи бывают врожденные (см. Хирургия детского возраста) и при­обретенные.

Последние возникают вследствие воспалительных, некроти­ческих и опухолевых процессов в стенке кишки, травмы кишки, осложне­ний после операции (недостаточность швов межкишечного анастомоза, некроз кишечной стенки). Наконец, кишечные свищи могут быть искуственными, наложенными хирургом для питания больного (еюностома) или выведения кишечного содержимого (илеостома, цекостома, противоестест­венный задний проход).

Наружные кишечные свищи разделяются на трубчатые (или незакон­ченные), при которых между дефектом в кишке и кожей имеется канал, выстланный рубцовой или грануляционной тканью, и губовидные (закон­ченные), при которых слизистая оболочка кишки срастается с кожей. Последние могут быть неполными, при которых кишечное содержимое частично выделяется через свищ, а частично поступает в отводящий отрезок кишки, и полными, при которых все кишечное содержимое выде­ляется через свищ наружу.

Симптоматология и клиника. Основной симптом ки­шечного свища — выделение через него кишечного содержимого, слизи и газов. Клиническое течение свищей определяется в основном уровнем локализации свища и проходимостью пищи в отводящий отдел кишечника. При полных высоких свищах тощей кишки очень быстро развиваются истощение, обезвоживание, тяжелый язвенный дерматит кожи вокруг свища. Низкие свищи подвздошной кишки вызывают более медленное и не столь тяжелое истощение, дерматит имеет характер эритемы, иногда с папиллярными разрастаниями. Свищи толстого кишечника к заметному истощению не приводят. Раздражение кожи наблюдается лишь при несоб­людении гигиенических правил. Кишечно-влагалищные и кишечно-пузырные свищи проявляются соответственно выделением кишечного содер­жимого через влагалище или примесью кала в моче. В последнем случае быстро развиваются восходящая инфекция мочевых путей и уросепсис.

Диагностика. Выделение кишечного содержимого и газов из свища или раны брюшной стенки позволяет легко установить диагноз кишечного свища. Уровень свища определяется по характеру выделяемого содержимого. Для точного определения локализации и характера свища под слизистой используются контрастное рентгенологическое исследова­ние кишечника и фистулография.

Лечение. При свищах тонкого кишечника необходимо прежде всего предупредить нарастающее истощение и обезвоживание больного. Для этого применяют обтураторы свищей. В качестве обтураторов исполь­зуют губки, тампоны, трубки, которыми при полных двуустных свищах соединяются оба колена кишки, различные заслонки, в том числе воронко­образный обтуратор Колченогова, баллоны, раздуваемые воздухом. Диета должна быть легкоусвояемой, высококалорийной, с наименьшим количеством шлаков. Производят переливание крови и белковых кровеза­менителей, глюкозы, витаминотерапию. Для борьбы с дерматитом исполь­зуют присыпание кожи порошком гипса, обработку пастой Лассара, раст­вором марганцовокислого калия, открытое ведение больного под каркасом. Трубчатые свищи могут закрываться при консервативном лечении. При губовидных свищах показано оперативное лечение, которое при высоких тонкокишечных свищах должно быть проведено, пока не развилось выра­женное истощение. Операция состоит во внебрюшинном закрытии свища по Мальгеню или Сапожкову (при неполных или трубчатых свищах) или внутрибрюшной операции, заключающейся в клиновидной или циркуляр­ной резекции кишки вместе со свищом. В послеоперационном периоде лече­ние проводят, как после обычной резекции кишки. В пред- и послеопера­ционном периоде при толстокишечных свищах применяют колимицин.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахаров