Экстренная медицина

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводно­го отверстия диафрагмы (рис. 82).

Скользящие грыжи

Кардиальный отдел желудка, расположен­ный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу­дочные), при которых происходит заворот желудка в грудную по­лость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефикси­рованной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод (кардия расположена лад диафрагмой на уровне 4 см — I степень, выше 4 см — II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное зна­чение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной тка­ни, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления-. При сколь­зящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто развива­ется недостаточность кардии, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел «Недостаточность кардии»).

Рис. 82. Различные виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы (схема). 1 — расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме; 2 — пищеводная; 3 — кардиальная; 4 — кардиофундальная; 5 — субтотальная желудочная; 6 — тотальная желудочная; 7 — приобретенный короткий пищевод; 8 — врожденный короткий пищевод; 9 — фундальная; 10 — антральная; 11 —кишечная; 12 — сальниковая.

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи­щеводного отверстия диафрагмы симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за гру­диной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо. Нередко больных наблюдают терапевты по поводу стенокар­дии. Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед (симптом, «шнурования ботинка»), т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частый симптом — кровотечение, которое обычно бывает скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобраз­ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе­вания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло­жении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли­зистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас­ширен и укорочен. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищеведа, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно- пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см, раздел «Пищевод», «Спе­циальные методы исследования»).

Параэзофагеальные грыжи

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные, сальниковые (см. рис. 82). Кардия остается на месте, а через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средосте­ние желудка или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого грыжи, степени смещения окружающих ор­ганов. Замыкательная функция кардии не нарушена (нет симпто­мов желудочно-пищеводного рефлюкса). Могут преобладать желу­дочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При ущемлении наблю­даются резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд­ной клетки выявляют в заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка (рис. 83) уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд­ную клетку части желудка и ее взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или на рак желудка.

Рис. 83. Рентгенограмма пищевода и желудка: параэзофагеальная грыжа.

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы: при неосложненных скользящих грыжах пищевод­ного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, ко­торое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновение рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника. Питание должно быть небольшими порциями 5—6 раз в день, последний прием пищи за 3—4 ч до сна. В зависимости от выра­женности эзофагита назначают механически и химически щадящую диету (стол 1а, 1б, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль­шое количество белков. Назначают ощелачивающие, обволаки­вающие, вяжущие средства, местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные средства и витамины. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отвер­стия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной кон­сервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел «Пищевод»).

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур­гическое лечение в связи с возможностью развития ее ущемления. Операция состоит в низведении брюшных органов и сшивании кра­ев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пище­вода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос­тью кардии операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова 

Еще статьи о грыжах:

- Диафрагмальная грыжа. Классификация грыж, клиника и диагностика

- Диафрагмальная грыжа

- Грыжа пупочного канатика эмбриональная