Экстренная медицина

Наружная грыжа живота — частое заболевание, грыженосители составляют 3—4% всего населения. Грыжа ограничивает трудоспо­собность грыженосителя, представляет опасность для жизни боль­ного из-за возможного развития осложнений (ущемление, воспале­ние).

Элементы наружной грыжи живота (рис. 87): грыжевые воро­та (1), грыжевой мешок (2), содержимое грыжи (3), оболочки грыжи (4).

Грыжевые ворота представляют слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние орга­ны с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Та­кими слабыми местами могут быть естественные каналы или щели, проходящие в толще брюшной стенки: паховый канал, бедренный канал, пупочный канал, щели между апоневротическими волокна­ми, образующими белую линию живота, полулунную линию, запирательное отверстие, седалищные отверстия. Грыжевые ворота мо­гут быть дефектом в мышечно-апоневротическом слое или каналом, который включает глубокое отверстие, непосредственно сам канал и наружное или поверхностное отверстие.

Грыжевый мешок, представляет собой выпячивание париеталь­ной брюшины через грыжевые ворота. В грыжевом мешке разли­чают устье, шейку, тело и дно. Устьем называется часть грыже­вого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой грыжевого мешка называется узкий отдел грыжевого .мешка, находя­щийся в толще брюшной стенки — в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка — самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным. При увеличении грыжи в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка образуются спай­ки и дивертикулы, что может способствовать ущемлению содержи­мого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сег­мента может привести к формированию кисты грыжевого мешка.

Рис. 87. Элементы грыжи

Содержимое грыжевого мешка — внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме под­желудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка. Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку.

Классификация наружных грыж

По происхождению различают

- врожденные и
- приобретенные грыжи.

Приобретенные грыжи делят на

В зависимости от анатомического расположения грыж различают

По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренностей разделяют грыжи

Этиология и патогенез: Наибольшее число больных с грыжами бывает среди детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после это­го снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами живота.

Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (12%) гры­жи, 1% составляют все прочие формы грыж. У мужчин чаще бы­вают паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.

В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы: особенности анатомиче­ского строения области выхождения грыжи. К ним относят пахо­вый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, об­ласть пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие. Пред­располагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюш­ная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и боль­шие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похудание), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, трудные ро­ды, затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, структуры уретры), запоры, длительный кашель (туберку­лез, хронический бронхит). Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезап­ным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Механизм образования грыж различен в зависимости от про­исхождения грыжи (врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные гры­жи, грыжа пупочного канатика), незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок формируются вна­чале, а затем в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутрен­ние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Гры­жевой мешок формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания париетальной брюшины.

Клиника и диагностика: Основными симптомами за­болевания являются боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исче­зает или уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления.

Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физи­ческой нагрузке, ходьбе, резких движениях, при изменениях баро­метрического давления. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры.

Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. В начале в месте формирующейся грыжи возникает покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, подъеме тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении больного и снова возникает при физи­ческой нагрузке. Выпячивание постепенно увеличивается, приоб­ретает округлую или овальную форму. При грыжах, остро воз­никших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлия­ния в окружающие ткани.

Рис. 88. Скользящая грыжа восходящей кишки (схема).

Исследование местного статуса включает осмотр, пальпацию, перкуссию и специальные приемы. Больного осматривают в поло­жении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. Осмотр в положении стоя дает возможность определить иногда незаметную асиммет­рию в паховых областях и под паховыми связками. При натужи­вании и кашле определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содер­жащей газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи (ощущение упругоэластичной консистенции дает кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции имеет большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления боль­шой грыжи можно услышать характерное урчание в кишечнике. Грыжа может быть вправимой, частично впра&имой и невправи-мой. Эти данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе.

К специальным методам исследования относят определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок—характерный симптом на­ружной грыжи живота. Для выявления грыж необходимо обсле­довать все грыжевые зоны.

При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.

Скользящие грыжи

Скользящие грыжи — это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки) (рис. 88). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах. Скользящие грыжи составляют 1 — 1,5% всех паховых грыж.

Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покры­тыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка.

Приобретенные скользящие грыжи возникают вследствие меха­нического стягивания брюшиной прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностике помогает рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия).

При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут бес­покоить расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема. Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря и цистографию. Послед­няя может выявить форму и размеры грыжи мочевого пузыря, наличие камней в мочевом пузыре.

Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомиче­ских особенностей скользящей грыжи, можно во время операции . вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку моче­вого пузыря.

Хирургическое лечение — основной метод лечения наруж­ных грыж живота. Операция — это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемле­ние, воспаление и др.

Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассе­кают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязы­вают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых приме­няют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хрони­ческих заболеваний сердца, легких, почек, цирроз печени, дерма­тит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения бан­дажа — препятствовать выхождению внутренних органов в грыже­вой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах. Дли­тельное ношение бандажа способствует атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. ведет к развитию невправимости грыжи.

Профилактика: имеет значение соблюдение гигиены груд­ных детей, которая заключается в уходе за пупком, правильном кормлении, регуляции функции кишечника. Регулярные занятия физкультурой и спортом как средство укрепления мышц и орга­низма вообще. Необходимо бороться с ожирением и особенно с сильным истощением после него, так как эти патологические со­стояния нередко благоприятствуют образованию грыж. На пред­приятиях необходимо правильно подбирать рабочих на физическую работу в соответствии с их силами и состоянием здоровья.

Большое значение имеет раннее выявление людей, страдающих грыжами живота, и направление их на операцию до развития осложнений. Для этого необходимо проводить профилактические осмотры населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова 

Еще статьи о грыжах:

- Грыжи живота

- Заболевания брюшной стенки

- Травмы живота