Экстренная медицина

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными симптомами ущемления грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно вправлявшейся.

Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое состояние. Местные признаки ущемления грыжи: грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, «грыжевую воду». Перкуторный звук бывает тимпаническим, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.

Эластическое ущемление

Эластическое ущемление: начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация и др.). Внезапно возникает сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением возникшей грыжи.

Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости. В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости: на фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультацйи живота выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизон­тальными уровнями жидкости и газом над ними («чаши Клойбера»). Позже развивается перитонит.

При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода. Первый период — болевой, или шоковый, второй период — мнимого благополучия, третий период — разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен при эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходит уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за улучшение течения заболе­вания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением ущемлен­ной петли кишки.

Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют, состояние его быстро ухудшается, наступает третий период — разлитого перитонита. Температура тела повы­шается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота, появ­ляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячивания увеличивается, появляется гиперемия кожи, развива­ется флегмона.

Диагноз: в типичных случаях не представляет трудностей. Основные признаки: остро возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. Обычно ущемление происходит в наруж­ном отверстии пахового канала. При исследовании больного обнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевое выпячивание. Если ущемлена кишечная петля, присоединяются симптомы кишечной странгуляционной непроходимости.

Возможно ущемление во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное ущемление). Вот почему при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследо­вание пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного пахового кольца. Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала.

Ретроградное ущемление (рис. 95). Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка, возможно ретроградное ущемление толстой кишки, большого сальника и др. Ретроградное ущемление воз­никает, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель (две или более), а промежуточные, связующие их петли находятся в брюшной полости. Ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли. Некроз начинается раньше в этих кишечных петлях, расположенных выше ущем­ляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Рис. 95. Ретроградное ущемление (схема).

Диагноз: до операции установить невозможно. Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург не осмотрел связующую кишечную петлю, нахо­дящуюся в брюшной полости, у больного разовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление (рис. 96) происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.

Рис. 96. Пристеночное ущемление (схема).

Наблюдается пристеночное ущемление тонкой кишки чаще а в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство крово- и лимфообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, к некрозу и перфорации кишки.

Диагноз: представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой. Нет явлений шока. Симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как прохож­дение содержимого происходит свободно в дистальном направле­нии. Иногда наблюдается понос. Возникает постоянная боль в месте ущемления кишечной стенки в грыже, где можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль нерезко выражена, так как брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлет­ворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны тканей, окружающих грыжевой мешок.

У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать паховый острый лимфаденит или аденофлегмону.

Осмотр кожных покровов нижней половины брюшной стенки, ноги, ягодиц и промежности, т. е. областей, для которых паховые лимфатические узлы являются регионарными, позволит выявить входные ворота инфекции (фурункулы, расчесы, раны, трещины между пальцами стопы). Если диагноз неясен, последним диаг­ностическим методом является операция. Во время разреза тканей под паховой связкой обнаруживают либо ущемленную грыжу, либо увеличенные воспаленные лимфатические узлы. Таким образом, во время операции имеется возможность диаг­ностировать опасное осложнение — пристеночное ущемление, и устранить его.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую вену бедра. При тромбозе венозного узла у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени. Показана экстренная операция как в случае ущемления грыжи, так и тромбоза венозного узла. При ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную вену иссекают.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюш­ной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки). Чаще таким лредуготованным грыжевым мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток.

Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение внутрибрюшного давления (значи­тельное физическое напряжение, сильный кашель, натуживание). В анамнезе у больных нет указаний на признаки ранее суще­ствовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных для локализации грыж.

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж — появление острой боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо при обследо­вании больного определить при пальпации наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпя­чивание имеет небольшие размеры, что соответствует небольшим размерам предсуществовавшего грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова 

Еще статьи о грыжах:

- Осложнения наружных грыж живота: ущемление грыжи

- Редкие виды грыж живота

- Послеоперационные грыжи