Диафрагмальная грыжа |
Клиническая хирургия - Грыжи |
Грыжа диафрагмальная (см. также Грыжа диафрагмальная взрослых) у детей, как правило, является аномалией развития. В зависимости от локализации грыжевых ворот принято рассматривать различные виды диафрагмальных грыж: 1) грыжи собственно диафрагмы, 2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, 3) грыжи переднего отдела диафрагмы. Происхождение их неодинаково. Грыжи собственно диафрагмы являются следствием частичного или полного недоразвития ее слоев. При недоразвитии мышечного слоя диафрагмы истонченная зона (грыжевой мешок) выпячена в грудную полость — так называемая истинная грыжа. Недоразвитие всех слоев приводит к появлению сквозных дефектов (ложная грыжа). Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются следствием замедленного темпа опускания желудка и отсутствия облитерации эмбрионального воздушно-кишечного кармана. Грыжи переднего отдела диафрагмы являются следствием анатомической слабости данного отдела. Симптоматология и клиника диафрагмальных грыж. При грыжах собственно диафрагмы признаки заболевания появляются нередко уже в первые часы и дни жизни. Отмечаются приступы цианоза, одышка, иногда кашель. Такой приступ может быть кратковременным и обычно исчезает или уменьшается при поворачивании больного на пораженную сторону, но иногда остается длительным. Смещение в грудную полость петель кишечника позволяет при перкуссии обнаружить участки тимпанита, чередующиеся с участками притупления перкуторного звука. Границы сердца чаще всего смещены в сторону, противоположную грыже. При аускультации на пораженной стороне удается прослушать кишечную перистальтику; дыхательные шумы ослаблены. Если ребенок не погибает в периоде новорожденности, то с возрастом он постепенно адаптируется к существованию грыжи, и приступы асфиксии повторяются все реже. Такие дети плохо развиваются, отстают в весе и росте. У них часты пневмонии. Среди осложнений наиболее опасным является ущемление, которое в детском возрасте имеет свои особенности. У новорожденных в клинической картине ущемления преобладает асфиксия вследствие сдавления легких вздутыми кишечными петлями, а нарушения кровообращения в смещенных органах обычно не наблюдается («асфиктическое ущемление»). У детей более старшего возраста при ущемлении грыжи признаки желудочно-кишечной непроходимости сочетаются с дыхательной недостаточностью.
При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы симптомы появляются несколько позже — со второго полугодия жизни. Характерны упорная рвота, нередко с примесью крови, анемия, наличие крови в кале в результате эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. У некоторых больных отмечаются боль и урчание в груди. Отклонения физикальных данных от нормы обнаруживаются в межлопаточной области. Длительное существование грыжи приводит к резкой анемизации больного, ослабляет организм и приводит к гибели от присоединившихся заболеваний. Грыжи переднего отдела диафрагмы зачастую протекают бессимптомно. Только при значительном выпячивании купола диафрагмы больные жалуются на боли в груди и животе, одышку. При осмотре отмечают деформацию грудной клетки в виде «киля» и в редких случаях обнаруживают отклонения физикальных данных парастернально справа. Диагностика диафрагмальной грыжи. Основывается на сопоставлении анамнеза и жалоб больного с данными объективного исследования. Окончательно ставят диагноз после рентгенологического исследования. Характерные рентгенологические признаки: наличие в легочном поле участков ячеистой структуры просветления и затемнения, множественные или единичные пузыри с уровнем жидкости, высокое стояние уровня диафрагмы, нарушение непрерывности или правильности ее контура, а также характера и объема движений. Однако при обзорном рентгенологическом исследовании диафрагмальная грыжа имеет значительное сходство с рядом заболеваний легких и плевры: кистой и абсцессом легкого, плевритом, бронхоэктазами, туберкулезом легких. Во всех сомнительных случаях прибегают к исследованию пищеварительного тракта с контрастной массой, что позволяет определять, какой орган смещен в грудную полость, а иногда размеры и конфигурацию грыжевых ворот. Лечение. Операция показана при всех видах диафрагмальных грыж, за исключением бессимптомно протекающих истинных грыж собственно диафрагмы. Но и в этих случаях ребенок подлежит динамическому наблюдению для выявления возможного отставания в физическом развитии от сверстников, быстрой утомляемости при беге, физической нагрузке и т. п., что является показанием к операции. Не следует отсрочивать операцию при ложных грыжах, когда из-за наличия узких грыжевых ворот с жесткими мышечными краями всегда имеется угроза ущемления. При эзофагеальных грыжах, если отсутствуют яркие клинические симптомы, операцию откладывают до годовалого возраста. Оперативное вмешательство осуществляют трансабдоминальным доступом. Пластику диафрагмы выполняют в зависимости от вида грыжи. При истинных грыжах производят иссечение или ушивание истонченной зоны. Иногда используют тампонаду слабого участка диафрагмы плотным паренхиматозным органом (печень, селезенка) или укрепление ее сеткой или тканью из капрона. При ложной грыже обычно удается непосредственное сшивание краев дефекта узловыми швами. При эзофагеальной грыже ушивают ножки диафрагмы позади смещенного кпереди пищевода. При передних грыжах грыжевые ворота ушивают без иссечения грыжевого мешка. Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова
Еще статьи о грыжах: |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами