Экстренная медицина

Ущемление эпигастральных грыж встречается довольно часто. По нашим данным, из 64 больных, оперированных за последние 6 лет (1975—1980), 20 (31,2%) поступили в стационар с явлениями ущемления. Это осложнение чаще возникает у женщин, чем у мужчин [Воскресенский Н. В., Горелик С. Л., 1965]. Мы наблюдали его у 13 женщин и 7 мужчин. Чаще ущемляется сальник, но могут ущемляться и другие органы: тонкая и поперечная ободочная кишка, стенка желудка, желчный пузырь, круглая связка печени. Характерным признаком ущемления является резкое усиление болей, как спонтанных, так и возникающих при пальпации невправимого грыжевого выпячивания. Реже наблюдаются симптомы нарастающей кишечной непроходимости.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» можно не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема операции зависит от величины грыжи, прочности апоневроза белой линии живота, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний брюшной полости. При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому. Детей и больных с неустойчивой нервной системой оперируют под наркозом.

Техника операции. Производят срединный разрез длиной 5 см и более, если имеются множественные грыжи. После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удается обнаружить грыжевое выпячивание. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1—2 см. Верхушку выпячивания, обычно представляющую собой жировую массу, захватывают двумя зажимами и с помощью тупфера отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остается связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевого мешка обнаружить не удается («предбрюшинная липома»). Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удается обнаружить небольшой грыжевой мешок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. Дефект в апоневрозе зашивают в продольном направлении узловыми швами.

Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. Эти способы подробно описаны в главе «Пупочные грыжи». При сочетании грыжи белой линии живота с диастазом II—IIIстепени желательно его одновременное устранение. Исключение составляют пожилые больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У них объем операции должен быть минимальным. Хороший клинический результат отмечается при использовании способов апоневротической пластики Напалкова и Мартынова.

Рис. 46. Способ Напалкова. 1 — первый ряд швов; 2 — второй ряд швов; 3 — третий ряд швов.

Способ Напалкова. После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают (рис. 46). При завязывании швов первый ряд швов погружают. Затем точно так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.

Рис. 47. Способ Мартынова при грыжах белой линии живота и диастазе прямых мышц.

Способ Мартынова. Ликвидацию диастаза производят следующим образом. По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всем протяжении диастаза. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц. Таким образом диастаз ликвидируют. Линию швов укрепляют выкроенным вначале листком апоневроза передней стенки влагалища (рис. 47).