Экстренная медицина

На вопрос о том, почему возникают послеоперационные грыжи, нельзя ответить однозначно. Этиологические факторы многообразны и проявляют себя лишь при определенных условиях. В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-апоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подапоневротических нагноений. В других нарушение функции передней брюшной стенки развивается постепенно вследствие дряблости и атрофии мышц, истончения и дегенерации апоневрозов и фасций. И, наконец, этиологические факторы третьей группы находятся в непосредственной связи с качесгвом регенераторных процессов в ушитой послеоперационной ране, когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению.

Роль ранних послеоперационных осложнений со стороны раны брюшной стенки (эвентраций и нагноений) в последующем возникновении грыж рубца несомненна. Это подтверждает тот факт, что грыжи наиболее часто возникают после экстренных лапаротомий. Именно в этих условиях создаются предпосылки для эвентраций и нагноений послеоперационных ран. Анализ нашего клинического материала это достаточно убедительно подчеркивает. Так, у 192 больных из 258 экстренно оперированных наблюдалось осложненное заживление послеоперационных ран (нагноения, инфильтраты, лигатурные свищи), у 37 больных из 315 — эвентрация и у 22 грыжи рубца возникли после релапаротомии. По нашим данным, подкожные, частичные и полные эвентраций являются частой причиной образования послеоперационной грыжи, поэтому все моменты, способствующие возникновению эвентраций, в значительной степени являются этиологическими факторами послеоперационных грыж. Это — гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, раковое истощение, пожилой и старческий возраст и местные факторы, изменяющие состояние раны и соответственно доброкачественность регенерации: парез кишечника, бронхопневмония, бронхиальная астма, рвота, психоз.

Согласно приведенным рассуждениям, нагноение раны является промежуточным звеном, предрасполагающим к образованию грыжи, а основными этиологическими факторами следует считать все причины, его вызывающие: резкое снижение резистентности организма больного к инфекции, применение нерациональных, неудобных оперативных доступов, проведение через рану тампонов и дренажей, что приводит к инфицированию раневого канала, небрежный гемостаз, глубокое травматичное оперирование, неумение хирурга защитить рану от брюшно-полостной или эвен-тральной инфекции, недостаточный уход за раной в раннем послеоперационном периоде. Эта проблема тем более актуальна, что в последние годы повсеместно увеличивается количество нагноений, а это, несомненно, будет способствовать росту числа больных с послеоперационными грыжами.

Мы провели специальное исследование на примере операций по поводу деструктивных форм аппендицита, при которых инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны наблюдаются наиболее часто. Из 278 больных с перфоративным и гангренозным аппендицитом, наблюдавшихся нами за период с 1978 по 1979 г., у 134 (44,9%) наблюдались инфекционные раневые осложнения, причем наиболее часто они возникали у лиц пожилого и старческого возраста, при распространенных формах перитонита, после релапаротомии, а также в тех случаях, когда операции выполняли молодые хирурги. При диспансерном наблюдении за 132 больными, перенесшими нагноение, у 92 (68,6%) выявлено образование грыж рубца в течение 1—2 лет после операции. Частота образования послеоперационных грыж в результате нагноения, по всей видимости, находится в прямой зависимости от распространенности и глубины гнойно-некротического процесса в тканях брюшной стенки.

Морфологическая недостаточность тканей может быть не только результатом эвентраций или обширного нагноения. Примером может служить частое образование грыжи у пожилых и престарелых больных. С возрастом мышцы, апоневрозы и фасции живота теряют свою эластичность и прочность вследствие истончения мышечных и коллагеновых волокон, появления между ними включений жировой клетчатки.

У женщин важными этиологическими моментами, обусловливающими слабость брюшной стенки, являются беременность и ожирение. В наших клинических наблюдениях из 257 женщин 142 (55,25%) страдали ожирением II—III степени. В анамнезе у 215 (83,66%) были беременность и роды.

Классическим проявлением морфофункциональной недостаточности тканей является образование послеоперационных невропатических грыж в связи с пересечением нервных стволов во время оперативного доступа к органам брюшной полости. Наиболее часто это наблюдается после операций на печени, желчном пузыре и протоках, при поясничных доступах к почкам и мочеточникам. Денервированные участки брюшного пресса подвержены дистрофическим изменениям. Грыжевое выпячивание сочетается с пролабированием обширной области стенки живота за счет релаксации мышц.

Определенное количество послеоперационных грыж возникает исподволь при, казалось бы, вполне благоприятном заживлении раны. Какие же факторы в подобных случаях способствуют образованию неполноценного рубца? Ответ на этот вопрос должен базироваться на трех основных моментах. Во-первых, может наблюдаться резко замедленная регенерация. Наиболее частыми причинами, как мы уже указывали, при этом являются расстройства обменных процессов и авитаминоз. Главная роль принадлежит факторам, способствующим нарушению нормального заживления раны. В раннем послеоперационном периоде это может проявиться расхождением раны с эвентрацией органов живота, а в позднем — образованием послеоперационной грыжи брюшной стенки. Депрессия репаративного процесса может быть обусловлена, во-первых, нерациональным применением глюкокортикоидов, сульфаниламидов и антибиотиков, во-вторых, чрезмерной физической нагрузкой на еще не сформировавшийся рубец (ранняя тяжелая физическая работа в раннем послеоперационном периоде, беременность, запоры, расстройства мочеиспускания), в третьих, техническим несовершенством операции. Сюда следует отнести прежде всего применение кетгута для сшивания апоневроза и фасций, который рассасывается быстрее, чем образуется полноценный рубец, а также те случаи, когда хирург нарушает анатомичность соединения слоев, накладывает слишком частые или слишком редкие швы, в результате чего в одних случаях резко ухудшается кровоснабжение сшиваемых тканей, а в других — недостаточно равномерно сопоставляются края раны.