Экстренная медицина

Обычно диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей. Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за счет выпячивания области послеоперационного рубца. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Этот простой прием позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыжевых выпячиваний в стороне от основного.

Следует тщательно пропальпировать другие отделы стенки живота, особенно область пупочного кольца и спигелиевой линии. Добавочные грыжевые выпячивания бывают, очевидно, гораздо чаще, чем принято считать. Их диагностика затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя и отвислым животом. По данным Т. Т. Дауровой и С. Д. Андреева (1976), из 640 больных с послеоперационными грыжами у 11 обнаружены грыжи спигелиевой линии. В наших наблюдениях из 315 больных с послеоперационными грыжами у 17 наблюдалось их сочетание с пупочной грыжей, а у 4 — с грыжей белой линии живота и у 6 — с грыжей спигелиевой линии. В большинстве случаев добавочные грыжи обнаруживают во время операции, пальпируя брюшную стенку изнутри. У некоторых больных вследствие множественных операций, перенесенных обширных нагноений, а также эвентраций, заживающих вторичным натяжением, передняя брюшная стенка обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько истончены, что под ними легко пальпируются кишечные петли. Иногда перистальтика кишечника видна на глаз. Широкие, истонченные рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи. В литературе имеются единичные описания подобных клинических ситуаций.

Важные дополнительные сведения дает рентгенологическое исследование, которое позволяет уточнить функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, отношение органов брюшной полости к грыже, наличие спаечного процесса. Результаты рентгенологического исследования, особенно при клинических явлениях частичной кишечной непроходимости, часто становятся решающими при определении показаний к плановому оперативному лечению.

При отсутствии осложнений больные постоянно жалуются на хронические запоры и другие диспепсические расстройства: отрыжку, тошноту, метеоризм. Эти явления мы выявили у 82 больных. Клиническое течение послеоперационной грыжи зависит прежде всего от ее величины и интенсивности образования спаек в брюшной полости и грыжевом мешке. При прочих равных условиях послеоперационные грыжи малых и средних размеров, легко вправимые в брюшную полость, причиняют больным гораздо меньше страданий, чем обширные, гигантские и рецидивные грыжи, отличающиеся ограниченной вправимостью в брюшную полость, многокамерностью грыжевых мешков, массивностью сращений стенок грыжевого мешка, кишечника и сальника.

Как справедливо отмечает М. Н. Яцентюк (1979), ни при одном другом хирургическом заболевании органов брюшной полости спаечные процессы не оказывают столь значительного влияния на клинические проявления основного заболевания, как при обширных и гигантских послеоперационных грыжах. Особенно значителен спаечный процесс в тех случаях, когда грыжевое выпячивание возникло в результате эвентраций кишечника и обширных нагноений ран передней брюшной стенки. В дальнейшем образованию спаек способствует постоянная травматизация петель кишечника и сальника в грыжевых воротах и грыжевом мешке. Р. А. Женчев-ский (1975) при операциях по поводу послеоперационных грыж из 52 больных внутрибрюшные сращения выявил у 47 (90%).

По данным М. Н. Яцентюка (1979), распространенный спаечный процесс обнаружен у 78% больных, оперированных по поводу послеоперационной грыжи.

Нами изучена степень выраженности спаечного процесса при послеоперационных грыжах у 252 больных. У 45 из них были грыжи малых размеров, у 42 — средних, у 105 — обширные и у 60 — гигантские. Анализ этого клинического материала показал, что в большинстве случаев интенсивность образования спаек тем выше, чем больше величина грыжи. Если провести параллели между степенью выраженности спаечного процесса и клиническим течением послеоперационной грыжи, то оказывается, что малые и средние грыжи при отсутствии спаек и ущемлений почти не причиняют больным болезненных ощущений. В то же время больные с ограниченным и распространенным спаечным процессом отмечают постоянные тягостные болезненные ощущения в области грыжевого выпячивания или других отделах живота. Постоянной жалобой больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами являются хронические запоры. Образование спаек в длительно существующей послеоперационной грыже постепенно приводит к ее невправимости, частичной кишечной непроходимости, способствует ущемлению или острой спаечной кишечной непроходимости.