Экстренная медицина

Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок. Операции при послеоперационных грыжах следует производить только внутрибрюшинным способом, что позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и краям дефекта брюшной стенки петли кишечника и сальник, отделить их или частично резецировать, уменьшая тем самым опасность возникновения ранней послеоперационной спаечной непроходимости. Нередко возникает необходимость в широкой ревизии брюшной полости с целью рассечения наиболее опасных сращений. Обычно для этого имеются предпосылки в клиническом течении заболевания. Внебрюшинные методы грыжесечения (без вскрытия грыжевого мешка и разделения спаек) являются порочными. Они связаны с большим риском возникновения острой механической непроходимости кишечника вследствие перегиба кишечных петель, припаявшихся к грыжевому мешку изнутри. Подобные случаи описаны в литературе. Кроме того, ликвидация только грыжи часто не приводит к излечению больных. Спайки по-прежнему могут обусловливать боли в животе и повторяющиеся приступы спаечной кишечной непроходимости.

Грыжевой мешок при послеоперационной грыже бывает однокамерным и многокамерным. Стенка его представлена или брюшиной, или плотными фибринозными тканями, выстланными со стороны брюшной полости мезотелием. Нередко в результате обширных нагноений или эвентраций, когда кожная рана длительное время заживала вторичным натяжением, органы брюшной полости припаяны непосредственно к широкому кожному рубцу. Это следует иметь в виду при разрезе кожи, так как велика опасность повреждения кишечника уже в самом начале операции. Изучение топографии спаечного процесса позволяет отметить наибольшую его выраженность в грыжевом мешке и близлежащих отделах брюшной полости. Кишечные петли здесь подвергаются наибольшей деформации, они сращены между собой, фиксированы к париетальной брюшине и стенкам грыжевого мешка, поэтому его рассечение следует производить с большой осторожностью.

Иногда в многокамерном грыжевом мешке образуется сложный рубцовый конгломерат, состоящий из петель кишечника и сальника, интимно спаянных с брюшиной и рубцами в окружности грыжевого дефекта. Разъединение такого конгломерата не всегда представляется возможным или это связано с большой потерей времени и травмой стенки кишки. В таких случаях показана резекция деформированных сегментов кишки. Участки сальника, фиксированные к стенкам грыжевых ворот и грыжевого мешка, нужно резецировать во всех случаях. Характер спаек различный. Во время одной и той же операции можно увидеть и рыхлые спайки, легко разделяемые тупым путем, и плотные спаечные тяжи, и плоскостные спайки с собственными сосудами. Это свидетельствует о том, что в послеоперационной грыже образование спаек склонно прогрессировать. Разделение спаек производят частично тупым, частично острым путем, очень осторожно и последовательно. Поспешность на этом этапе операции недопустима. Следует избегать эвентрации большой массы кишечника в рану. Освобожденные от сращений органы необходимо или погружать в брюшную полость, или прикрывать теплыми влажными салфетками.