Экстренная медицина

Особенно важную роль в достижении хороших клинических результатов оперативного лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики передней брюшной стенки. Именно при решении этой задачи проявляется тактическая зрелость хирурга, его умение творчески оценить конкретную ситуацию и выбрать наиболее надежный и рациональный способ. В настоящее время накоплен огромный опыт применения различных способов операций при послеоперационных грыжах. Их количество, достигая 150, продолжает увеличиваться.

Среди аутопластических методов оперативного лечения послеоперационных грыж наибольшее распространение получили фасциально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая пластики, в основном способы Мартынова, Напалкова, Сапежко, Мейо, Сабанеева — Монакова. Опыт их клинического применения, при отсутствии дифференцированного подхода, свидетельствует о том, что они далеко не всегда являются достаточно радикальными и надежными. Количество рецидивов велико, в среднем 23,6% (табл. 11). В то же время применение аутопластики при малых и средних грыжах, когда сшиваемые ткани прочны и надежны, и отсутствует значительное натяжение при наложении швов, дает очень хорошие результаты. Здесь процент рецидивов колеблется от 0 до 5 [Гранкин В. Е., 1976; Лыс П. В. и др., 1977; Шкроб О. С. и др., 1980]. Рациональность применения аутопластических способов опера-—ций находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта и степени морфофункциональной недостаточности тканей. Если при грыжевых дефектах, не превышающих 50—100 см2, при хорошем состоянии тканей брюшного пресса может быть с успехом применен аутопластический метод, то при обширных, гигантских и рецидивных грыжах использование только собственных тканей больного не может обеспечить надежное укрепление брюшной стенки. Унификация способов оперирования различных форм послеоперационных грыж и игнорирование дифференцированного подхода к выбору метода является повторением ошибочной тактики прошлых лет, которая не привела к успешному решению проблемы как при применении самых разнообразных аутопластических операций, так и при отказе от них в период повального увлечения аллопластикой.

Таблица 11. Частота рецидивов при аутопластических методах оперирования послеоперационных грыж

Как мы уже указывали, наш клинический материал отличается тем, что преобладают наиболее сложные, трудно поддающиеся лечению формы послеоперационных грыж. У 207 больных размеры грыжевых ворот превышали 100—200 см2 (табл. 12), а у 66 отсутствовали громадные по площади участки брюшного пресса (250—550 см2). Следует подчеркнуть, что размеры грыжевого выпячивания далеко не всегда соответствуют размерам грыжевых ворот. Мы неоднократно наблюдали при большой грыже сравнительно небольшие грыжевые ворота и, наоборот, при средней величине грыжи большие по площади ячеистые дефекты в мышечно-апоневротическом слое. Однако, как правило, при больших, очень больших и рецидивных грыжах, даже если грыжевой деффект небольшой, окружающие его ткани резко изменены, что выражается в истончении апоневрозов и мышц за счет атрофии, дегенерации и рубцевания. Эти факторы наряду с главным критерием — степенью натяжения сшиваемых тканей также определяют выбор метода пластики.

Аутопластический способ мы применили у 63 больных с первичными послеоперационными грыжами. У 46 из них размеры грыжевых ворот не превышали 100 см2 (10 х 10 см) и ткани брюшной стенки в окружности грыжевого дефекта выглядели полноценными. У остальных 17 больных наблкг-дались обширные дефекты (см. табл. 12), однако диастаз краев раны в мышечно-апоневротическом слое не превышал 10—15 см, что позволяло сшить их без особого натяжения. Во всех случаях использован несколько видоизмененный способ Сапежко. Отдаленные результаты прослежены в течение 3—5 лет. Рецидивы выявлены у 3 (4,76%) больных. Остальные больные здоровы.

При небольших послеоперационных грыжах, расположенных по средней линии живота, заслуживают внимание способы апоневротической пластики Генриха и Монакова. Суть этих способов заключается в укреплении защитных грыжевых ворот лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Основным условием выполнения этих операций является свободное соединение швами краев грыжевых ворот. Способы Генриха и Монакова не решают проблемы пластики обширных грыжевых дефектов, так как ограничены величиной лоскута и топографоанатомической зависимостью локализации грыжевого отверстия. Возможность получения полноценного апоневротического трансплантата в условиях Рубцовых изменений тканей при обширных, гигантских и рецидивных грыжах представляется сомнительной.

В нижнебоковых отделах живота, если грыжевые ворота невелики, следует применять способ Сабанеева — Монакова. Его преимуществом является то, что он хорошо восстанавливает топографические взаимоотношения тканей. После удаления грыжевого мешка и закрытия брюшной полости производят полукружный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя на 1 см от наружного края грыжевых ворот. Затем у внутреннего края грыжевых ворот на апоневроз и подлежащие мышцы накладываются П-обра-зные швы, которые проводят изнутри кнаружи через основание наружного лоскута рассеченного апоневроза. Таким образом, завязывая эти швы, хирург укрепляет грыжевые ворота апоневрозом. Свободный край наружного апоневротического лоскута пришивают к внутреннему краю грыжевых ворот поверх П-образных швов.

Аллопластические способы. Применение дополнительных пластических материалов с момента их появления являлось заманчивой перспективой повышения радикальности лечения сложных форм послеоперационных грыж. Согласно данным литературы, этот метод резко снижает процент рецидивов (табл. 13).

В. Н. Янову (1974) удалось добиться хороших результатов при лечении 25 больных с рецидивными послеоперационными грыжами с помощью аутодермальных трансплантатов. Н. У. Усманов с соавт. (1977) не отметили повторных рецидивов у 130 больных при применении синтетических материалов. Об успешном лечении рецидивных послеоперационных грыж с помощью различных трансплантатов сообщают также В. С. Костин (1964), Н. Т. Елисеев (1970) и В. И. Утешев (1970).

Таблица 13. Частота рецидивов при использовании пластических материалов для лечения послеоперационных грыж

Аллопластические способы операций при послеоперационных грыжах в каждом конкретном случае предусматривают максимально возможное использование собственных тканей больного (мышцы, апоневрозы, фасции, рубцовые ткани, части грыжевого мешка). Существует три основных способа применения трансплантатов.

Способ 1. Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого дефекта сшивают узловыми швами до плотного соприкосновения или в дубликатуру. Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8—10 см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат, укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки (см. рис. 43).

Недостатком этого способа является частое образование скоплений серозной жидкости вследствие пересечения множества лимфатических и кровеносных капилляров при отслойке подкожной клетчатки и ее широкое соприкосновение с трансплантатом. В функциональном отношении такое расположение трансплантата наименее рационально.

Способ 2. С помощью трансплантата укрепляют широкую площадь брюшной стенки изнутри, между брюшиной и мышечными слоями (см. рис. 44). После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6—8 см. Края ее сшивают. Затем над брюшиной располагают трансплантат, один край которого фиксируется П-образ-ными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри. Затем подшивают второй край с таким расчетом, чтобы после сведения краев грыжевого дефекта над трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила». Это достигается тем, что швы на вторую сторону трансплантата накладывают с запасом и завязывают в последнюю очередь, после сшивания краев грыжевого дефекта. Трансплантат, расположенный таким образом и фиксированный по краям к здоровым тканям мышечно-апоневротического слоя, сразу после операции берет на себя основную функциональную нагрузку, предохраняя тем самым от расхождения и прорезывания сшитые над ним края грыжевого дефекта. В тех случаях, когда герметизировать брюшную полость сшиванием париетальной брюшины не удается, можно отграничить органы живота от зоны пластики лоскутом большого сальника, как это было описано нами ранее.

Степень воспалительной реакции в мышечных слоях при использовании этого варианта пластики зависит от реактивности пластического материала и, безусловно, является важным критерием его качества. Применение трансплантатов, обладающих высокой тканевой реактивностью, для лечения дефектов брюшной стенки недопустимо. При произведении операции следует всячески избегать отделения апоневротических и фасциальных листков от мышц и расслоения самих мышц. Это резко повышает травматичность операции, способствует нарушению иннервации и кровоснабжения мышц с последующим их рубцеванием.

Способ 3. Этот способ применяют в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6—8 см и длиной, равной длиннику или диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов плотным подшиванием его края к противоположному краю грыжевых ворот закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в- виде заплаты пришивают трансплантат, поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка (рис. 50).

Рис. 50. Аллопластика брюшной стенки. Трансплантат расположен между листами грыжевого мешка. 1 — кожа и подкожная клетчатка; 2 - мышечно-апоневротический слой: 3 — листки грыжевого мешка; 4 — трансплантат.

Мы с 1972 г. для лечения послеоперационных грыж применяем аллогенную консервированную твердую мозговую оболочку. Всего за этот период прооперировано 252 больных. Показанием к применению трансплантатов твердой мозговой оболочки служило отсутствие больших по площади участков брюшного пресса (свыше 200 см2) и выраженное рубцовое перерождение тканей в области грыжевого дефекта, атрофия и дегенерация мышц, апоневрозов и фасций. У 24 больных произведена пластика брюшной стенки с расположением трансплантата спереди мышечно-апоневрического слоя (способ 1). У127 больных использован вариант операции, при котором трансплантат располагался между брюшиной и мышечными слоями (способ 2). У остальных 89 больных применен способ 3, у 18 из них произведена паллиативная коррекция грыжи.

Все операции выполнены под общим обезболиванием. Умерли 5 (1,9%) больных. Причинами смерти были: острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (2 случая), профузное желудочно-кишечное кровотечение (1), тромбоэмболия легочной артерии (1), перитонит вследствие несостоятельности кишечных швов (1). У 38 больных по показаниям выполнены симультантные операции (резекция желудка — 2, холецистэктомия — 4, аппендэктомия — 3, резекция кишечника— 22, ампутация фиброматозной матки — 2, удаление кисты яичников — 2, закрытие панкреатического свища — 2).

В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: нагноение раны у 5 больных, пневмония у 4, скопление серозной жидкости у 9, тромбофлебит нижних конечностей у 2. Отдаленные результаты прослежены у 232 больных в сроки от 1/2 года до 8 лет после операции методом диспансеризации. Из них 22 больных наблюдались в течение 1/2-1 года, 48—2 лет, 62 — от 2 до 4 лет, 74 — от 4 до 6 лет, 17 _ от 6 до 7 лет и 9 — в течение 8 лет после операции. Рецидив заболевания выявлен у 3 (1,8%) больных и у 4 больных образовались грыжи другой локализации (у 1 пупочная, у 2 паховые, у 1 бедренная). Эти 7 больных были успешно оперированы повторно. У остальных 225 больных результат операции хороший. Все они отмечают улучшение общего состояния, повышение работоспособности, отсутствие болей в области послеоперационного рубца и в животе.