Экстренная медицина

Известно, что ущемленные послеоперационные вентральные грыжи составляют 2,2—10% от ущемленных грыж вообще и сопровождаются высокой летальностью [Стручков В. И., Качков А. П., 1957; Федоров В. Д., Максимов В. И., 1972], причем отчетливо заметное преобладание среди больных с грыжами лиц пожилого и старческого возраста в первую очередь обусловлено большим числом больных с осложненными послеоперационными грыжами. Опасность плановой операции у пожилых больных со сложными формами послеоперационных грыж особенно велика, поэтому очевидна тенденция оперировать их лишь по экстренным показаниям. Между тем дряблость тканей брюшной стенки, склонность к запорам и увеличивающееся с возрастом внутрибрюшное давление способствует быстрому увеличению в объеме грыжевого выпячивания, что в сочетании с образованием спаек чрезвычайно опасно возникновением таких осложнений, как ущемление и кишечная непроходимость.

В наших наблюдениях из 315 больных 83 (26,3%) поступили в экстренном порядке или с ущемлением грыжи, или по поводу спаечной кишечной непроходимости. Мужчин было 9 (10,84%), женщин — 74 (89,76%). По возрасту больные распределялись следующим образом: 31—40 лет — 5 больных, 51—50 лет— 13, 51—60 лет — 22, 61—70 лет — 27, 71—80 лет— 16 больных, т. е. больные старше 50 лет составили 78,3%. По данным литературы, этот процент колеблется между 60 и 74% [Березов Е. Ю. и др., 1978; Караванов Г. Г. и др., 1978].

Клиническая картина ущемления послеоперационной грыжи зависит от ее величины, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости. Для послеоперационных грыж малых и средних размеров с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало заболевания. Боль строго локализована в области грыжевого выпячивания, в остальных отделах живот остается мягким и безболезненным. Характерны тошнота, рвота и отсутствие стула. Невправимость и резкая пальпаторная болезненность грыжевого выпячивания являются постоянными симптомами. В случаях поздней обращаемости больного или запоздалой диагностики заболевание протекает с нарастанием явлений шока и интоксикации, обусловленных кишечной непроходимостью и перитонитом, т. е. ущемление небольших послеоперационных грыж приближается по форме к эластическому, как и ущемление паховых и бедренных грыж. Непроходимость кишечника здесь является вторичной и может быть устранена оперативным вмешательством.

Ущемление обширной или гигантской послеоперационной грыжи с большими грыжевыми воротами протекает чаще всего по типу калового. Характерно отсутствие бурного начала, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Боли, как правило, нарастают постепенно, могут носить схваткообразный характер, появляются на общем фоне симптомокомплекса кишечной непроходимости. Подобную клиническую картину мы наблюдали у 41 больного, причем у 22 из них, как выяснилось во время операции, имелось не истинное ущемление в грыжевых воротах, а типичная спаечная кишечная непроходимость в полости грыжевого мешка, а у 6 больных — ущемление кишечной петли в одной из камер грыжевого мешка. Для этой группы характерно появление симптома частичной вправимбсти. Приведенные нами особенности ущемления обширных гигантских послеоперационных грыж наблюдали и другие хирурги [Монаков Н. 3., 1961; Женчевский Р. А., 1975; Савельев В. С, 1976; Дмитриев А. Е. и др., 1976]. При полном ущемлении всей массы грыжевого содержимого у больного в положении лежа грыжевое выпячивание не опадает, а рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки (рис. 52).

Рис. 52. Ущемленная послеоперационная грыжа, больная на операционном столе (собственное наблюдение).

Тактика хирурга при ущемленных послеоперационных грыжах малых и средних размеров такая же, как и при ущемлении паховых, бедренных и пупочных грыж. После кратковременной (в течение 1—2 ч) предоперационной подготовки показана радикальная операция в экстренном порядке. Обезболивание общее. При выборе метода следует отдать предпочтение аутопластическим способам.

При ущемлении обширных и гигантских послеоперационных грыж тактика хирурга отличается рядом особенностей. Это связано с чрезвычайной опасностью экстренной операции у неподготовленного больного. Как мы уже указывали, одномоментное вправление большой массы грыжевого содержимого в брюшную полость с плотным ушиванием дефекта брюшной стенки таит в себе опасность резкого неадекватного повышения внутрибрюшного давления, что в свою очередь способствует нарушению моторики кишечника, поднятию диафрагмы и смещению органов грудной клетки. Вследствие этого нарушается сердечная деятельность и дыхание. Образуется как бы порочный круг: повышение внутрибрюшного давления -> парез кишечника -> уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) -> нарушение легочной вентиляции -> гипоксия -> нарушение сердечной деятельности -> ухудшение микро-циркуляции в кишечнике -> усиление пареза кишечника -> еще большее повышение внутрибрюшного давления. Такая катастрофа нередко оканчивается смертью больного.

Важнейшим моментом предоперационной подготовки у этой категории больных следует считать выявление главных звеньев возникшей патологии — факторов, определяющих общее состояние больного. Следует изучить минимум клинических и лабораторных критериев, которые в довольно короткое время позволят оценить состояние важнейших систем кровообращения и дыхания, а также обменных процессов и приступить к немедленной корригирующей терапии. Из клинических критериев необходимо оценить:

из лабораторных:

При обширных и гигантских ущемленных послеоперационных грыжах в условиях непроходимости кишечника, интоксикации и перитонита оправданной является более продолжительная, массивная дезинтоксикационная, корригирующая терапия в предоперационном периоде, которая обычно продолжается в течение 1—2 ч. При отсутствии у больного перитонита целесообразно включать в предоперационную подготовку мероприятия, имеющие цель ликвидировать ущемление грыжи (или непроходимость кишечника) консервативно. Для этого применяют паранефральнуюблокаду, спазмолитические средства, теплые ванны, сифонные клизмы. Ручное, насильственное вправление грыжи недопустимо. Другими словами, лечебная тактика у больных с обширными и гигантскими ущемленными грыжами приближается к таковой при спаечной кишечной непроходимости. Критерием эффективности консервативных мероприятий является исчезновение болей и рвоты, уменьшение напряженности грыжевого выпячивания или его самостоятельное вправление, стабилизация показателей гемодинамики.

П. Н. Напалков (1957), Н. С. Утешев с соавт. (1972), А. Е. Дмитриев с соавт. (1976) считают, что в ходе операций по поводу ущемленных послеоперационных грыж больших размеров у больных пожилого возраста необходимо ограничиться лишь рассечением ущемляющего кольца, не вправляя грыжевое содержимое в брюшную полость и не производя аутопластику дефекта передней брюшной стенки. Однако наш опыт лечения этих больных свидетельствует о том, что подобная возможность представляется не всегда, во-первых, потому, что в ходе операции грыжевой мешок неминуемо разрушается, а во-вторых, нередко на большом протяжении он представлен не брюшиной и даже не рубцово измененным апоневрозом, а широким кожным рубцом, интимно спаянным с кишечником. Оставление же кишечных петель непосредственно под кожей, по нашему мнению, чрезвычайно опасно в плане развития пареза кишечника и эвентрации в раннем послеоперационном периоде.

Существует мнение, что использование аллопластических материалов при операциях по поводу ущемленных послеоперационных грыж нежелательно [Савельев В. С, 1976], так как эти операции заведомо производят в условиях существования инфекции, что в значительной степени увеличивает опасность развития нагноения в послеоперационном периоде. Однако некоторые хирурги [Туровец И. Г., 1965; Менников Г. А., Новодержкин Б. А., 1966; Вашкялис В., 1971; Янов В. Н., 1972] применяют пластические материалы при ущемленных послеоперационных грыжах и получают при этом весьма удовлетворительные результаты. Мы также считаем, что опасность применения аллотрансплантатов в ургентной хирургии грыж преувеличена. Во всяком случае использование трансплантатов твердой мозговой оболочки, которая не восприимчива к инфекции, дает хорошие результаты. При строгом соблюдении асептики и соответствующей квалификации хирурга аллопластика грыжевых ворот повышает радикализм и надежность операции, позволяет избежать стягивания швами огромных грыжевых ворот.

Из 252 больных, находившихся под нашим наблюдением, у 83 трансплантаты твердой мозговой оболочки применены в экстренных условиях. У 76 из них раны зажили первичным натяжением, 2 больных умерли вследствие причин, не связанных с пластикой, у 3 больных наблюдалось нагноение раны, которое привело к отторжению трансплантата.

Разумеется, твердую мозговую оболочку для пластики грыжевых ворот в условиях ущемления можно использовать только в тех хирургических стационарах, в которых накоплен соответствующий опыт и имеется заранее заготовленный пластический материал.