Экстренная медицина

Под травматическими грыжами понимают такие состояния, когда вследствие механического повреждения диафрагмы внутренние органы живота перемещаются в грудную полость. Б. В. Петровский с соавт. (1966) предлагают различать острую, хроническую и ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу. Под острой грыжей понимают эвентрацию органов живота в грудную полость в момент травмы или сразу после нее. Некоторые авторы не без основания исключают это осложнение травмы груди и живота из понятия «грыжа» [Овнатанян К. Т., Завгородний Л. Г., 1967]. Однако в методологическом плане вряд ли целесообразно отрывать острую травматическую грыжу от других форм. В пользу этого говорят многие общие моменты в симптоматике, диагностике, лечении. При острой травматической диафрагмальной грыже может наблюдаться и такое осложнение, как ущемление.

Травматические грыжи диафрагмы наблюдаются сравнительно редко. По данным P. Heerard с соавт. (1979), травматические разрывы диафрагмы встречаются у 2—4,5% лиц с тяжелыми торакоабдоминальными повреждениями. Причиной образования травматических грыж могут служить как закрытые, так и открытые травмы (ножевые, огнестрельные ранения).

Травматические грыжи, как и врожденные, значительно чаще встречаются слева, чем справа. Причиной этого является то, что справа первой принимает на себя «удар» резко повышающегося внутрибрюшного давления печень. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что в первую очередь зависит от характера ранения. Как правило, это ложные грыжи. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные грыжи. Форма грыжевых ворот при хронических грыжах обычно овальная или щелевидная, края рубцово изменены. Грыжевым содержимым чаще всего являются поперечная ободочная кишка, сальник и желудок, но могут быть и другие органы. Так, В. И. Петров (1949) отмечает, что только прямая кишка и мочеполовые органы никем не были обнаружены в плевральной полости при травматических диафрагмальных грыжах.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы, сдавленные узкими воротами, могут претерпевать рубцовые изменения. В стенке кишки может образоваться рубцовая стриктура, которая, если ее оставить без внимания, может и после операции обусловить симптомы частичной кишечной непроходимости. В желудке на месте давления диафрагмы нередко образуются язвы, которые могут перфорировать и давать кровотечения. При длительно существующих грыжах между выпавшими органами и грыжевыми воротами образуются многочисленные сращения. При больших грыжах значительные изменения претерпевают и органы грудной клетки. В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смешения средостения и частичного перегиба сосудов могут возникать затруднения в работе сердца.

Клинические симптомы и принципы диагностики такие же, как и при других грыжах собственно диафрагмы. Большое значение имеют тщательное изучение анамнеза и осмотр тела с целью обнаружения рубцов от бывших повреждений.

Лечение. В ряде случаев травматические грыжи могут протекать бессимптомно. Тем не менее при установлении диагноза показано хирургическое лечение. Отчасти это обусловлено постепенным нарастанием патологических изменений в выпавших органах живота, в легких и сердце. Однако главная причина — большая опасность ущемления. Только очень серьезные общие противопоказания могут послужить поводом к отказу от плановой радикальной операции.

Операцию производят под интубационным наркозом с управляемым дыханием. Методом выбора является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом межреберье. При острых травматических грыжах диафрагмы во многих случаях предпочтительнее абдоминальный доступ из-за возможности сочетанных повреждений органов живота. Кроме того, отсутствует главное противопоказание к абдоминальному доступу при хронических грыжах — обширный спаечный процесс в области ворот и с органами грудной полости. В некоторых случаях показан комбинированный доступ.

В положении больного на спине с подложенным под поясницу валиком производят переднебоковую торакотомию. Перед расширением раны необходимо рассечь ближайшие сращения. Далее осторожно и методично из срашений выделяют выпавшие органы, а также легкое, которое после пересечения легочной связки отводят кверху. Наибольшие сращения наблюдаются в зоне ворот, причем они имеются не только со стороны грудной, но и брюшной полости. Иногда необходимо расширить ворота путем рассечения диафрагмы, особенно если ворота узкие и могут возникнуть трудности при вправлении внутренних органов. После освобождения от сращений выпавшей кишки ее необходимо вывести в рану, чтобы осмотреть место, где она была сдавлена воротами. Если имеется выраженное рубцовое сужение, которое может привести к непроходимости в послеоперационном периоде, то необходимо это сужение устранить. Для этого в зависимости от обстоятельств можно произвести резекцию суженного участка кишки или его рассечение в продольном направлении с последующим сшиванием двухрядными отдельными швами — в поперечном.

Ликвидацию грыжевого дефекта в большинстве случаев осуществляют простыми аутопластическими способами. При острых дефектах диафрагмы, как правило, показано зашивание раны отдельными швами прочными синтетическими нитями край в край через все слои. При необходимости рану диафрагмы предварительно подвергают первичной хирургической обработке. При хронической грыже рубцовые края грыжевых ворот обычно не иссекают. Пластику осуществляют путем создания дубликатуры (рис. 55). В тех случаях, когда произошло срастание лоскутов разорванной диафрагмы с грудной стенкой, необходимо мобилизовать их и только после этого приступить к пластике. В некоторых случаях пластика собственными тканями диафрагмы оказывается ненадежной, и тогда показано применение пластических материалов. Грудную полость тщательно послойно зашивают, но перед этим ее дренируют через отдельный прокол в девятом межреберье. В послеоперационном периоде в течение 1—2 сут проводят активное вакуумное дренирование. В дальнейшем осуществляют рентгенологический контроль и при необходимости повторные пункции плевральной полости.

Показания к использованию дополнительных пластических материалов при травматических диафрагмальных грыжах. Применение ксеногенной твердой мозговой оболочки. Все методы ликвидации диафрагмальных грыж можно объединить в пять групп:

• 1) простые аутопластические методы;
• 2) аутопластика мышечнымили мышечно-апоневротическим лоскутом на ножке;
• 3) тампонада близлежащим органом;
• 4) свободная ауто- и гомопластика;
• 5) пластика синтетическими материалами.

Рис. 55. Зашивание дефекта диафрагмы при травматической грыже.

Несомненно, в настоящее время ведущую роль играют простые аутопластические методы — наложение швов на дефект диафрагмы в виде дубликатуры или край в край, которые в большинстве случаев приводят к излечению. Однако встречаются ситуации, когда простые пластические методы или вовсе неприменимы, или крайне ненадежны, К.Т. Овнатанян и Л. Г. Завгородний (1967) сообщают, что в 2 случаях им из-за невозможности ликвидировать дефект диафрагмы пришлось ограничиться пробной торакотомией! На необходимость использовать пластические материалы при врожденных грыжах с большими дефектами указывают И. Литтманн (1970), Ю. Ф. Исаков и С. Я. Донецкий (1978), М. Ribet с соавт. (1979) и др. При травматических грыжах, хотя и несколько реже, но также при очень больших воротах, приходится прибегать к дополнительной пластике. Весьма часто показания к использованию пластических материалов возникают при лечении релаксации диафрагмы.

Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют. Причина этого — сложность, большая травматичность и ненадежность этих методов. То же самое относится к тампонаде дефекта диафрагмы прилежащими органами брюшной и грудной полости [Завгородний Л. Г. и др., 1978].

Наибольшее распространение получили синтетические материалы. Испытаны различные сплошные, сетчатые и пористые синтетические материалы: капрон, лавсан, нейлон, терилен, дакрон, тефлон, айвалон (поливинилалкогольная губка) и др. Однако при их применении выявились и некоторые существенные отрицательные моменты. Прежде всего эти материалы раздражают плевру и приводят к развитию экссудативного плеврита. С целью избежать этого Б. В. Петровский (1957) разработал метод имплантации полихлорвинилалкогольной губки между сшиваемыми в ду-бликатуру листками диафрагмы. Другим возражением против использования нерассасывающихся синтетических материалов является то, что их применение у детей может препятствовать в дальнейшем нормальному росту и развитию диафрагмы.

Рядом преимуществ перед другими аллогенными пластическими материалами, которые используют для пластики диафрагмы, имеет ксеногенная твердая мозговая оболочка (ТМО). Помимо ее большой прочности и низкой антигенности, ТМО не вызывает реактивных изменений в плевре. Это отмечено в экспериментах по циркулярной пластике грудной аорты трансплантатами ТМО [Тос-кин К. Д. и др., 1978], при применении ТМО для замещения дефектов грудной стенки, герметизация паренхимы легкого и для других целей у людей [lichtenauer F., 1970].

Важным преимуществом применения ТМО в хирургии диафрагмальных грыж у детей является то, что она постепенно рассасывается, заменяясь органотипической соединительной тканью [Тоскин Л. К., 1978]. У детей чаще всего приходится вшивать трансплантат со стороны брюшной полости.

После низведения содержимого грыжи, как это описано выше, и обнажения дефекта диафрагмы из ТМО (или из синтетического материала) выкраивают трансплантат по форме, приблизительно соответствующей имеющемуся дефекту, и пришивают отдельными или П-образными швами (синтетические нити № 3—4) по всей его окружности. Если диафрагмальная мышца полностью отсутствует, то в швы с латеральной стороны захватывают надкостницу ребер и мягкие ткани межреберных промежутков, спереди — надкостницу грудины, а с медиальной стороны — сухожильный центр диафрагмы и перикард (рис. 56). При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ранить аорту и нижнюю полую вену.

Рис. 56. Замещение обширного дефекта диафрагмы трансплантатом твердой мозговой оболочки со стороны брюшной полости.

При истинной грыже тонкая пленка из брюшины и плевры, разделяющая органы живота и груди, должна быть использована для пластики. В этих случаях операцию значительно легче производить трансторакальным доступом. Грыжевой мешок рассекают в сагиттальном направлении по центру на всем протяжении. Два образовавшихся лоскута должны быть равными, и каждый из них должен достигать противоположной стороны. По размерам и форме латерального лоскута выкраивают трансплантат из ТМО и в нем делают небольшие отверстия в шахматном порядке. Затем трансплантат фиксируется синтетическими нитями №4 по всей наружной полуокружности латерального лоскута. Венчик диафрагмальной мышцы, если он сохранился по периферии, обязательно захватывают в швы. Медиальный лоскут отводит максимально кверху и внутренний край латерального лоскута вместе с трансплантатом подшивают к основанию медиального лоскута и правой половине диафрагмы (рис. 57). Медиальный лоскут укладывают на место в виде дубликатуры поверх трансплантата и пришивают не отрезанными ранее нитями, фиксирующими латеральный край трансплантата.

Рис. 57. Пластика обширного дефекта диафрагмы с использованием грыжевого мешка.

У взрослых пластику диафрагмы дополнительными материалами производят, как правило, из трансторакального доступа. При больших грыжевых воротах, когда из-за сильного натяжения и неполноценности тканей швы диафрагмы оказываются ненадежными, можно произвести дополнительное укрепление зоны пластики трансплантатом ТМО или другими пластическими материалами. Трансплантат необходимо выкраивать таким образом, чтобы он перекрывал всю слабую зону и мог быть подшит к неизмененным участкам диафрагмы.

Простейшим способом является подшивание трансплантата ТМО со стороны плевральной полости при одновременном зашивании дефекта диафрагмы (рис. 58). При использовании синтетических материалов, которые вызывают значительную реакцию плевры, выгоднее располагать трансплантат со стороны брюшной полости. Достоинством этого способа является еще и то, что трансплантат первым принимает на себя воздействие внутрибрюшного давления (рис. 59).

Рис. 58. Подшивание трансплантата со стороны плевральной полости.

Рис. 59. Подшивание трансплантата со стороны плевральной полости

Рис. 60. Подшивание трансплантата в виде «заплаты».

В случае невозможности стянуть швами края дефекта диафрагмы приходится фиксировать «заплату» из ТМО к его краям (рис. 60). Предварительно очень полезно по краям дефекта, отступив от них на 1—1,5 см тонкими синтетическими швами, фиксировать большой сальник. Этот прием способствует более эффективному замещению трансплантата собственной соединительной тканью реципиента.