Экстренная медицина

Все виды диафрагмальных грыж, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и релаксации диафрагмы, могут ущемляться. По данным А. Ф. Греджева и Я. Г. Колкина (1975), частота ущемлений при врожденных и травматических грыжах примерно одинаковая — 21 и 20,8%. В основном ущемляются ложные грыжи. На практике с ущемленными диафрагмальными грыжами приходится встречаться довольно редко. Это обусловлено тем, что диафрагмальные грыжы вообще наблюдаются редко, а также улучшением диагностики и расширением показаний к плановым операциям при них.

Клиника острого ущемления довольно характерна. Нередкие, к сожалению, диагностические ошибки вызваны не столько сложностью диагностики, сколько редкостью заболевания и слабым знакомством большинства врачей с его клиникой [Постолов М. П. и др., 1975].

Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине груди и в животе. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находит себе места. Часто развиваются явления шока. По мере нарастания непроходимости кишечника боли в животе могут приобретать схваткообразный характер. Вскоре к болям присоединяется рвота. Ее характер зависит от уровня ущемления/ При ущемлении желудка обычно бывает рвота с кровью. Общее состояние больного тяжелое. Наблюдаются резкая одышка, цианоз, тахикардия, черты лица заостряются, язык сухой. Явления интоксикации и обезвоживания постепенно нарастают, а болевой синдром уменьшается.

Короче говоря, налицо катастрофа, поэтому требуются немедленные энергичные действия для установления диагноза. Тяжесть состояния больного и сильные боли диктуют необходимость немедленно госпитализировать его в хирургическое отделение, где срочная электрокардиография, многоосевая рентгеноскопия грудной и брюшной полости, контрастная рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, при необходимости лапароскопия и другие методы исследования помогут уточнить диагноз.

Дифференциальную диагностику ущемленной диафрагмальной грыжи наиболее часто приходится проводить с инфарктом миокарда, острым геморрагическим панкреонекрозом, тромбозом мезентеральных сосудов, странгуляционной непроходимостью кишечника. Значительные трудности для дифференциального диагноза представляет острый заворот желудка, который встречается при больших параэзофагальных грыжах и релаксации диафрагмы. По клиническим и рентгенологическим проявлениям это осложнение имеет большое сходство с ущемлением желудка в диафрагмальной грыже. При рентгенологическом исследовании уровень жидкости над диафрагмой, большой газовый пузырь, поджатое легкое нередко наводят на мысль о спонтанном гидро- или гемопневмотораксе. Опрометчиво произведенная при этом плевральная пункция приводит к инфицированию плевральной полости. В связи с этим в таких случаях вначале следует ввести per os бариевую взвесь, что помогает провести дифференциальную диагностику.

Лечение ущемленной диафрагмальной грыжи — экстренная хирургическая операция. При выраженных явлениях шока и интоксикации необходима кратковременная, но интенсивная предоперационная подготовка. При установленном диагнозе ущемленной грыжи операцию необходимо проводить трансторакальным доступом. Исключение составляют лишь маленькие дети с небольшим сроком ущемления, у которых предпочтительнее абдоминальный доступ. Если ущемленная грыжа обнаружена только после лапаротомии, то можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо, обычно в латеральном направлении. После этого следует попробовать осторожно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. Недопустимо, однако, применение какого бы то ни было насилия, которое могло бы привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва следует перейти на чресплевральный доступ.

Технические особенности операции ущемленной диафрагмальной грыжи трансторакальным доступом. Среди главных задач следует выделить необходимость проведения таких осторожных манипуляций с грыжевым содержимым, которые предупредили бы возможность инфицирования или вторичного инфицирования плевральной полости и тем более брюшной полости. В связи с этим нежелательно производить пункцию ущемленного органа с целью его освобождения. По желобоватому зонду осторожно рассекают ущемляющее кольцо. Ущемленные органы должны быть полностью освобождены. Ущемленную кишечную петлю и желудок выводят в плевральную полость, отогревают и производят оценку их жизнеспособности. При омертвении, а также в сомнительных случаях показана резекция кишечника.

Чаще всего ущемляется поперечная ободочная кишка. Петли тонкой кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым. Наилучшим методом их освобождения является трансназальное зондирование 3-метровым полихлорвиниловым зондом с множественными перфоративными отверстиями по методу, разработанному в Харьковском научно-исследовательском институте общей и неотложной хирургии. Зонд проводят до конца подвздошной кишки. Его следует держать в течение 4—7 сут. Однако через небольшой дефект в диафрагме провести зонд в кишечник подчас нелегко. В таких случаях при запущенной непроходимости кишечника следует решиться на дополнительную лапаротомию для проведения зонда. Пластику грыжевых ворот осуществляют по тем же принципам, что и при плановых операциях. Использование пластических материалов недопустимо, да в этом, как правило, и нет необходимости. В послеоперационном периоде больные с ущемленными диафрагмальными грыжами нуждаются в интенсивной терапии в полном объеме.