Экстренная медицина

Гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханки и чаше­чек, возникающее вследствие затруднения пассажа мочи из почки.

У детей это заболевание, как правило, врожденное. Преиму­щественно отмечается односторонний гидронефроз и лишь в 6— 9% — двусторонний. У девочек заболевание встречается чаще (1,5:1).

Причины врожденного гидронефроза показаны на рис. 196.

Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента — наиболее час­тая аномалия, вызывающая развитие гидронефроза в детском воз­расте. Его существование связано с нарушением процесса реканализации мочеточника в эмбриогенезе. Добавочные сосуды (абер­рантные), отмечаемые у 1/3 людей, лишь у части из них вызывают затруднение опорожнения лоханки. Наличие перегиба мочеточни­ка, фиксированного спайками к лоханке, связывают с перенесен­ным антенатально воспалительным процессом. Высокое отхождение мочеточника обусловлено чрезмерной податливостью нижне­го отдела лоханки, что приводит к постепенному относительному перемещению мочеточника кверху и образованию шпоры, играю­щей роль клапана и затрудняющей пассаж мочи. Эмбриональные спайки — следствие антенатального воспаления — сдавливают просвет мочеточника извне. Встречается значительно реже других причин гидронефроза.

Рис. 196. Причины врожденного гидронефроза. 1 — стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента; 2 — добавочный сосуд; 3 — фиксированный перегиб мочеточника; 4 — высокое отхождение мочеточника;  5 — эмбриональные спайки; 6 — клапан мочеточника.

Клапаны мочеточника разделяются на ложные и истинные. Ложный клапан представляет собой складку слизистой оболочки. Истинные клапаны наблюдаются чрезвычайно редко. В их состав входят все слои стенки мочеточника. Они могут располагаться в любом отделе мочеточника, но чаще — в области лоханочно-моче­точникового или мочеточниково-пузырного соединений.

В тех случаях, когда не находят механического препятствия для оттока мочи, речь идет о функциональных нарушениях лоха­ночно-мочеточникового сегмента. В ряде случаев при этом обна­руживается дисплазия мышц и нервных элементов стенки моче­точника.

Повышение внутрилоханочного давления вследствие затруднен­ного оттока мочи вызывает ишемию и постепенную атрофию по­чечной паренхимы. Скорость этого процесса связана со степенью обструкции и типом лоханки. При внутрипочечной лоханке, свой­ственной детскому возрасту, процесс атрофии развивается быст­рее. Некоторое время лоханка справляется с функцией выведе­ния мочи за счет рабочей мышечной гипертрофии, затем наступа­ет тоногенная дилатация, лоханка значительно растягивается, уве­личиваются и становятся округлыми чашечки, шейки их значи­тельно расширяются.

Весьма интересен факт, что даже при выраженном блоке поч­ка длительное время остается работоспособной. В связи с повы­шением внутрипочечного давления лишь постепенно замедляется фильтрация мочи в мальпигиевых клубочках. Часть сецернирован-ной мочи реабсорбируется из почечной лоханки. Высокое давление приводит к поступлению мочи из лоханки в канальцы (тубулярный рефлюкс). При выраженной обструкции мочеточника проис­ходит разрыв форникальных зон, моча проникает в интерстициальные пространства, уносится по венозным и лимфатическим сосу­дам (пиеловенозный и пиелолимфатический рефлюкс).

Пиелоренальные рефлюксы, спасая почку от быстрой гибели, приводят к замещению паренхимы рубцовой тканью и ухудшению ее кровоснабжения. Наличие стаза мочи и ишемия органа способ­ствуют быстрому присоединению пиелонефрита.

Клиническая картина. Основными проявлениями гидро­нефроза являются боль, симптом пальпируемой опухоли и измене­ния мочи.

Болевой синдром отмечается у 80% больных гидронефрозом. Боли бывают разнообразные — от ноющих тупых до приступов по­чечной колики. Частота и интенсивность болей связаны и с разви­тием осложнений — пиелонефрита и литиаза. Дети старшего воз­раста иногда отмечают иррадиацию болей в область пупка или пах. У детей раннего возраста заболевание проявляется периоди­ческим беспокойством, диспепсическими явлениями, задержкой физического развития.

Симптом пальпируемой опухоли определяется примерно у 15% больных, а у маленьких детей чаще в связи с дряблостью стенки живота. Опухолевидное образование слабоболезненно, эластичес­кой консистенции, подвижно. При больших размерах почка может определяться на глаз, вызывая асимметрию живота.

Наиболее часто при гидронефрозе отмечаются изменения мо­чи. В ранние сроки они характеризуются появлением в моче кро­ви — от микрогематурии до профузного форникального кровотече­ния. Затем в связи с присоединением пиелонефрита появляются лейкоциты. В ряде случаев они служат единственным проявлени­ем гидронефроза. При двустороннем поражении значительно стра­дают общее состояние и самочувствие больного. Отмечаются вя­лость, повышенная утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание, появляются признаки хронической почечной недоста­точности: полиурия, гипоизостенурия, никтурия.

Основные методы диагностики гидронефроза — рентгенологи­ческие. На первом месте стоит экскреторная урография. В началь­ной стадии гидронефроза на урограммах определяются расшире­ние лоханки и чашечек, закругление их форииксов. По мере на­растания гидронефротической трансформации выделительная функция почки постепенно угасает. Урография выявляет запазды­вание контрастирования и прогрессирующую эктазию чашечно-лоханочной системы. Лоханка и чашечки становятся объемистыми и округлыми. Мочеточник не контрастируется (рис. 197). В далеко зашедших случаях при резком угнетении функции почки для ее выявления необходимо делать отсроченные снимки (через 1—6 ч после внутривенного введения контрастного вещества).

Рис. 197. Правосторонний гидронефроз.  Экс­креторная урограмма.

Выполнение ретроградной пиелографии сопряжено с большой опасностью: обострением пиелонефрита и развитием пионефроза ввиду дополнительного инфицирования почки, поэтому к ней прибегают непосредственно перед операцией. Ретроградная пиелография позволяет выявить харак­тер и протяженность пре­пятствия для пассажа мочи. После заполнения лоханки      контрастным веществом и выполнения рентгеновских снимков мочеточниковый катетер оставляют в лоханке на 1—2 ч для ее опорож­нения.

Изотопные исследова­ния (сканирование, изо­топная ренография, ди­намическая нефросцинтиграфия) выявляют сте­пень функциональных и анатомических наруше­ний почки и применяются с целью решения вопроса о тактике лечения.

В ряде случаев возникает необходимость проведения почечной ангиографии, позволяющей судить о причине гидронефроза (доба­вочный сосуд), характере кровоснабжения и анатомическом состо­янии паренхимы почки.

Лечение. При гидронефрозе лечение оперативное. Учитывая большие компенсаторные и регенеративные возможности детского организма, следует сохранять орган при минимальной функции и удалять лишь при полной его гибели.

Среди множества органосохраняющих пластических операций наибольшую популярность получила резекция суженного отдела мочеточника и расширенной лоханки с последующим пиелоуретеральным анастомозом (операция Хайнса — Андерсена — Ку­чера).

Операцию следует производить и в тех случаях пиелоэктазии (прегидронефроза), когда контрастное вещество задерживается в лоханке свыше 2 ч.

До операции и после нее проводится длительная антибактериальная терапия вплоть до полной санации мочи. Дети, перенесшие операцию, должны в течение длительного времени находиться под диспансерным наблюдением уролога и нефролога.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.