Экстренная медицина

Инфравезикальная обструкция — собирательный термин, вклю­чающий ряд заболеваний, вызывающих препятствие оттоку мочи из мочевого пузыря. Наиболее частыми из них являются склероз шейки мочевого пузыря и клапаны уретры. Объединение этих за­болеваний в одну группу обусловлено общностью клинических проявлений и патоморфологических изменений, расположенных выше отделов мочевых путей.

Склероз шейки мочевого пузыря. Синонимы: дизэктазия шейки мочевого пузыря, контрактура (фиброэластоз) шейки пузыря, бо­лезнь Мариона. Заболевание характеризуется развитием соедини­тельной ткани в стенке шейки мочевого пузыря, что приводит к затруднению эвакуации мочи.

Основными клиническими признаками служат затруднение мо­чеиспускания, вялость струи, учащение позывов, ночное недержа­ние мочи, а в более поздних стадиях — парадоксальная ишурия. Постоянный застой мочи в мочевом пузыре приводит к развитию цистита, пузырно-мочеточниковым рефлюксам, пиелонефриту.

Течение болезни можно разделить на три стадии. Для I стадии характерно отсутствие остаточной мочи вследствие рабочей гипер­трофии детрузора. Мочеиспускание затруднено, по его окончании непроизвольно выделяется несколько капель мочи, что объясняется затруднением закрытия сфинктера. Во II стадии нарастают ди-зурические явления, появляются остаточная моча и расширение мочевого пузыря, в III — развиваются атония мочевого пузыря и полная задержка мочи.

Основными методами диагностики контрактуры шейки мочевого пузыря являются рентгенологический и эндоскопический. При цистоуретрографии отмечается приподнятость шейки мочевого пузы­ря, иногда фестончатость его контуров, нередко наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса и остаточной мочи. Цистоуретроскопия может выявить выпячивание задней стенки мочевого пузыря и ее ригидность. Часто имеются признаки хронического цистита и трабекулярность стенки пузыря.

О глубине функциональных изменений детрузора мочевого пу­зыря можно судить на основании данных цистотонометрии.

Лечение. Склероз шейки мочевого пузыря лечат оператив­ным путем.

Хирургическое лечение выполняется при значительном затруд­нении мочеиспускания, наличии выраженного пузырно-мочеточникового рефлюкса и остаточной мочи. Производят эндоскопическую электрорезекцию задней губы шейки или операцию Y—V-пластики шейки мочевого пузыря. Антирефлюксная операция выполняется одновременно или вторым этапом после вмешательства на шейке мочевого пузыря. Следует отметить, что, несмотря на идеальное исполнение, Y—V-пластика в 1/3 случаев осложняется недержани­ем мочи, а у мужчин — забросом спермы в мочевой пузырь, что может привести к бесплодию.

Клапаны уретры — один из видов инфравезикальной обструк­ции, происхождение которого связывают с неполной инволюцией мюллеровых протоков или урогеиитальной мембраны. Встречают­ся с частотой 1:10 000. В большинстве случаев они отмечаются у мальчиков, а у девочек описываются как казуистика.

Различают три типа клапанов (рис. 201):

• I — клапаны в виде «лас­точкиного гнезда», отхо­дящие от нижнего полю­са семенного бугорка (встречаются с наиболь­шей частотой);
• II—кла­паны, отходящие от верх­него полюса семенного бугорка и идущие к шей­ке пузыря;
• III — клапаны в виде поперечной диаф­рагмы, расположенные над или под семенным бугорком.

Рис. 201. Типы клапанов уретры. Объяснение в тексте.

Существование клапа­на приводит к застою мочи, появлению ложных дивертикулов мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковых рефлюксов и пиелонефриту. При рез­ко выраженной обструк­ции у детей первых не­дель и даже дней жизни может развиться тяжелая почечная недостаточность,  приводящая к гибели ребенка. Диагноз. Ставят на основании данных микционной цистографии, при которой определяется расширение задней уретры с резким сужением под ним (рис. 202). Имеется остаточная моча и нередко — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Рис. 202. Клапан задней уретры. Цистоуретрограмма.

Катетеризация мочевого пузыря, как правило, не затруднена, поскольку при проведении катетера створки клапана прижимают­ся к стенкам уретры. Трудности или невозможность катетеризации возникают лишь при мембранозной (диафрагмальной) форме кла­пана (III тип).

Диагностике помогает уретроскопия, позволяющая увидеть створки клапана.

Определенную диагностическую ценность представляют уро-флоуметрия и цистотонометрия, выявляющие степень обструк­ции уретры и функциональное состояние детрузора мочевого пу­зыря.

Лечение. Заключается в эндоуретральной резекции клапана с помощью резектоскопа или иссечении его промежностным досту­пом.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.