Экстренная медицина

Возникновение аномалий положения яичек связывают с нару­шением процесса их опускания. У плода яички располагаются забрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца внутриутробно­го развития яички вслед за гунтеровым тяжем начинают опускать­ся. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фиксируются там к моменту рождения ребенка. Однако вследст­вие разных причин (короткие сосуды яичка, недоразвитие пахово­го канала, препятствия в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и пр.) процесс опускания прекращается или извращается. В последние годы полу­чены сведения, что в основе развития крипторхизма лежит задерж­ка дифференцировки мезенхималыюй ткани.

При наличии коротких сосудов или препятствий по ходу пахо­вого канала яичко задерживается у входа в него или в его прос­вете. В этих случаях речь идет об истинном крипторхизме. Други­ми словами, крипторхизм — это задержка (ретенция) яичка на пути своего следования в мошонку. Если яичко рас­положено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такая ретенция называется абдоминальной. Задержка яичка в па­ховом канале называется ингвинальной.

Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встреча­ется препятствие в виде соединительнотканной перепонки, провод­ник яичка (гунтеров тяж) прокладывает дорогу в подкожной клетчатке на лоно, в паховую область, на бедро или на промеж­ность. Расположение яичка в этих областях называется эктопией (дистопией) яичка. Другими словами, эктопия — отклоне­ние яичка от пути следования в мошонку. Формы эктопии опре­деляются областью расположения яичка (лонная, паховая, бед­ренная, промежностная). Крайне редко встречается перекрестная форма эктопии, обусловленная попаданием яичка в противополож­ную половину мошонки (рис. 207).

Аномальное расположение яичка служит предрасполагающим моментом для развития осложнений: нарушения сперматогенной функции, некроза в результате перекрута, травматического орхита, малигнизации.

Нарушение сперматогенной функции связано с повышенной температурой окружающих тканей (на 1,5—6° выше, чем в мошон­ке). Нарушение температурного режима приводит к задержке дифференциации герминативного эпителия и склеротическим из­менениям паренхимы яичка. Зги изменения у детей старше 10— 11 лет необратимы. Перекруту чаще подвергается яичко, располо­женное в паховом канале. Запоздалое оперативное вмешательство в этих случаях может закончиться удалением некротизированного яичка.

Рис. 207. Крипторхизм (а) и эктопия яичка (б).а: 1 — нормально расположенное яичко; 2—паховая ретенция; 3 — брюшная ретенция; б: 1 — паховая; 2— лонная; 3 — бедренная; 4 — промежностная; 5—перекрестная.

Диагностика. Выявление крипторхизма и эктопии яичка основывается на данных осмотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического слабо болезненного образования пальпиру­ется в подкожной клетчатке. Подвижность его ограничена. Соот­ветствующая половина мошонки уплощена, недоразвита. При пе­рекрестной дистопии в одной половине мошонки определяются два яичка, расположенные одно над другим.

При крипторхизме яичко либо не удается пальпировать (при абдоминальной ретенции), либо оно обнаруживается в паховом канале. Исследование проводят в горизонтальном положении ре­бенка. Врач одной рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не удается. Истинный паховый криптор­хизм следует отличать от ложного, который обусловлен повы­шенным кремастерным рефлексом и при котором во время паль­пации яичко можно опустить в мошонку.

При двустороннем истинном крипторхизме, который встречает­ся в 3 раза реже одностороннего, нередко отмечаются признаки полового инфантилизма и гормональной дисфункции. В связи с тем что вагинальный отросток брюшины при крипторхизме почти всегда остается необлитерированным, у 1/4 больных наблюдается паховая грыжа.

Лечение. Учитывая, что примерно в 10% случаев яичко при крипторхизме опускается в мошонку самостоятельно к периоду полового созревания, спешить с его хирургическим низведением нецелесообразно. В то же время операцию необходимо выполнять рано ввиду опасности различных осложнений, обусловленных ано­мальным расположением яичка. Исходя из этих соображений, опе­рацию низведения яичка выполняют в возрасте 4—6 лет.

При эктопии яичко выделяют из окружающих тканей и опус­кают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера). В случае крипторхизма фиксация яичка ко дну мо­шонки недостаточна из-за короткой сосудистой ножки. Наиболь­шее распространение при крипторхизме получила операция Торека — Герцена, которая выполняется в два этапа.

Проводят разрез кожи по ходу паховой складки. Вскрывают паховый ка­нал. Яичко выделяют вместе с оболочками. Семенной канатик мобилизуют мак­симально вверх, для чего необходимо разъединить эмбриональные тяжи, наи­более выраженные у внутреннего пахового кольца. Пересекают кремастерпую мышцу. Вагинальный отросток выделяют, перевязывают у шейки и отсекают. Двумя пальцами, введенными в шейку мошонки, создают ложе для яичка. Про­изводят рассечение дна мошонки и кожи бедра. Яичко с некоторым натяжением фиксируют швами за оболочки к широкой фасции бедра. Создают мошоночно-бедренный «анастомоз» посредством сшивания краев разреза мошонки и бедра. Затем выполняют пластику пахового канала по Мартынову.

Постоянная тракция за яичко, фиксированное к бедру, приводит к посте­пенному удлинению элементов семенного канатика.

Спустя 2—3 мес производят второй этап операции — разделение мошоночно-бедрениого «анастомоза». Образовавшиеся за это время спайки прочно фик­сируют яичко в мошонке.

При двустороннем крипторхизме второе яичко низводится при выполнении второго этапа операции с другой стороны.

В случае выраженных эндокринных нарушений проводят гор­мональное лечение, которое в ряде случаев приводит к опущению яичек без операции.

Прогноз. При эктопии яичка, как правило, прогноз благо­приятный. При крипторхизме он зависит от степени недоразвития яичек. По данным сборных статистик, при одностороннем крип­торхизме жизнеспособная сперма имеется лишь у 20% мужчин, после операции — у 80%. При двустороннем крипторхизме эти по­казатели равны соответственно 10 и 40%.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.