Экстренная медицина

Геморрагические диатезы — группа наследственных и приобретенных заболеваний, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость—наклонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.

В возникновении геморрагических диатезов большое значение имеют нарушения процессов свертывания крови и фибринолиза, в том числе тромбоцитарного гемостаза, а также изменения сосудистой стенки.

Свертывающая система крови едина и включает проферменты, которые, активируясь, превращаются в ферменты, действующие на субстрат. Для облегчения изучения и понимания сложного процесса гемо-коагуляции в нем выделяют следующие звенья:

• прокоагулянты плазмы и сыворотки крови (собственно свертывающие проферменты, участвующие в реакции образования сгустка плазмы или крови),
• физиологические антикоагулянты (факторы, препятствующие образованию сгустка плазмы или крови) и
• фибринолитические агенты (факторы, приводящие к лизису сгустка плазмы или крови или препятствующие его образованию).

К плазменным и сывороточным факторам свертывания крови (про-коагулянтам) относятся:

• фактор I — фибриноген;
• фактор II — протромбин;
• фактор III — тканевой тромбопластин;
• фактор IV — кальций;
• фактор V—проакцелерин;
• фактор VI — акцелерин;
• фактор VII—- прокон-вертин;
• фактор VIII — антигемофилический глобулин А;
• фактор IX — антигемофилический глобулин В;
• фактор X — фактор Стюарта—Прауэра;
• фактор XI — предшественник тромбопластина плазмы;
• фактор XII — фактор Хагемана или контактной фазы свертывания;
• фактор XIII — фибринстабилизирующий фактор.

Физиологические антикоагулянты включают:

• антипротромбопластины,
• антитромбопластины,
• ингибиторы фазы превращения протромбина и
• антитромбины.

Среди последних основное значение имеет гепарин, несущий 70 % всей антитромбиновой функции крови, а также антитромбин III. Обнаружены также факторы, препятствующие действию антикоагулянтов,— их ингибиторы (антигепариновый фактор плазмы, сыворотки крови, форменных элементов крови, гепариназа).

Фибринолитическая система крови состоит из таких компонентов, как

• плазминоген,
• проактиваторы плазминогена быстрого и замедленного действия,
• активаторы плазминогена,
• ингибиторы активации плазминогена,
• плазмин,
• антиплазмины быстрого и замедленного действия.

Из форменных элементов наибольшее значение в свертывании крови имеют тромбоциты, которые содержат следующие факторы:

• фактор 1 — подобный фактору V плазмы крови;
• фактор 2 — подобный активности тромбина;
• фактор 3 — тромбоцитарный тромбопластин;
• фактор 4 — антигепариновый;
• фактор 5 — фибриногеноподобный;
• фактор 6 — антифиб-ринолитический (типа антиплазминов);
• фактор 7—антитромбопласти-ческий;
• фактор 8 — ретрактозим (стягивает края раны);
• фактор 9 — серотонин (сосудосуживающий и уменьшающий проницаемость сосудов);
• фактор 10 — способствующий переходу протромбина в тромбин (типа тромбопластина);
• фактор 11 — активатор змеиного тромбопластина.

В эритроцитах содержатся тромбопластиновый фактор, кальций, проакцелерин, тромбиноподобный, фибринстабилизирующий, антитром-бопластиновый, антигепариновый, проактиваторы и активаторы плазминогена и их ингибиторы.

Процесс свертывания крови начинается с образования активного тромбопластина, поступающего из разрушенных тромбоцитов (тромбоцитарный тромбопластин) и тканей (тканевой тромбопластин). Чаще всего это происходит при появлении чужеродной поверхности на внутренней стенке сосуда (патологическом процессе), к которой прилипают тромбоциты, образуя агрегаты. Таким образом, тромбоциты в самом начале процесса свертывания крови выполняют важную адгезивно-агрегационную функцию. Образовавшиеся агрегаты в дальнейшем распадаются, и из тромбоцитов выделяются различные факторы свертывания крови и фибринолиза, и прежде всего неактивный фактор 3 пластинок — протромбокиназа (протромбопластин). Последняя взаимодействует с плазменными и сывороточными факторами (VIII, IX, X, XI, XII, V, VI и VII), и в конечном итоге образуется активный тромбопластин. Последний с имеющимся в крови кальцием переводит протромбин, являющийся нормальной составной частью крови, в активный фермент тромбин. К процессу свертывания крови подключаются ускорители реакции (акцелерин и конвертин, активировавшиеся из плазменных факторов V и VII), быстро нарастает количество образующегося тромбина, переводящего фибриноген в фибрин. При этом из фибриногена А (нормальная составная часть крови) под действием тромбина вначале образуется фибриноген Б, или жидкий фибрин, затем путем физико-химических превращений — нестабилизированный фибрин (рыхлый фибрин, не дающий нормального гемостаза), который под действием фактора XIII плазмы (фибринстабилизирующего фактора) переходит в стабилизированный фибрин (плотный фибрин, дающий нормальный гемостаз).

Таким образом, процесс свертывания крови проходит три фазы:

• 1) образования тромбопластина;
• 2) образования тромбина;
• 3) образования фибрина.

1-я фаза свертывания крови может реализовываться за счет тромбоцитарного и эритроцитарного тромбопластина и тканевого тромбопластина. В первом случае говорят о внутренней системе гемостаза, во втором случае — о внешней.

В каждой из фаз имеются физиологические антикоагулянты, которые могут тормозить ту или иную реакцию. Гепарин как основной физиологический антикоагулянт является прежде всего антитромбином (тормозит образование тромбина), хотя может ингибировать и тромбопластино-, и фибринообразование, повышая одновременно фибринолиз за счет подавления антиплазминов.

После образования сгустка происходит его ретракция и затем лизис (фибринолиз). При фибринолитическом процессе в крови появляются активаторы (прямые, действующие непосредственно на плазминоген, и непрямые, действующие на проактиваторы, которые переходят в активаторы с прямым действием на плазминоген). Образование и действие на плазминоген прямых и непрямых активаторов (из проактиваторов) могут тормозить ингибиторы активации плазминогена. В норме этого не происходит, так как ингибиторы в крови содержатся в незначительных количествах. При этом активация плазминогена идет быстро (быстрый тип активации), В результате образуется активный фермент — плазмин (фибринолизин), который приводит к распаду (лизису) фибрина. Препятствуют этому процессу антиплазмины, которые имеются в крови и в норме, защищая белки крови от воздействия плазмина.

В синтезе факторов свертывания крови и фибринолиза большую роль играют печень, ретикулоэндотелиальная система, другие органы и ткани организма. Поэтому вполне понятно, что при различных патологических процессах в этих органах наблюдаются те или иные нарушения процесса свертывания крови.

По патогенезу геморрагические диатезы можно разделить на три основные группы, которые в свою очередь подразделяются на подгруппы. На основе работ И. А. Кассирского с соавторами (1970), Г. А. Даш-таянца (1973), 3. С. Баркагана (1980) и собственных исследований ниже приведена классификация основных геморрагических диатезов.

Патогенетическая классификация геморрагических диатезов и основные их виды

I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза или тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопатии).

II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови и фибринолиза- или коагуляционного гемостаза (коагулопатии).

1. Нарушение тромбопластинообразования, или 1-й фазы свертывания крови: Гемофилии А, В и С.

2. Нарушение тромбинообразования, или 2-й фазы свертывания крови (диспротромбии):

• Гипопроакцелеринемия (парагемофилия).
• Гипопроконвертинемия.
• Недостаточность фактора X (Стюарта—Прауэра).
• Гипопротромбинемии (геморрагический диатез новорожденных; эндогенный К-авитаминоз при механической желтухе; поражения печени; медикаментозный или дикумариновый геморрагический диатез после передозировки непрямых антикоагулянтов). Нарушение образования тромбина (медикаментозный геморрагический диатез после передозировки прямых антикоагулянтов типа гепарина).

3. Нарушение фибринообразования, или 3-й фазы свертывания крови.

• Афибриногенемическая пурпура (врожденная).
• Фибриногенопатии (приобретенные гипофибриногенемии).
• Недостаточность фибринстабилизирующего (XIII) фактора.

4. Нарушение фибринолиза.

Фибринолитические кровотечения и кровоизлияния, обусловленные острым фибринолизом вследствие тромбогеморрагического синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, коагулопатии потребления) и передозировки препаратов тромболитического действия.

5. Нарушение свертывания крови в различных фазах, обусловленное циркулирующими антикоагулянтами (антитромбопластинами, ингибиторами факторов VIII и IX, антитромбинами).

III.  Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой стенки (вазопатии).

По 3. С. Баркагану (1975), при геморрагических диатезах следует различать такие основные типы кровоточивости.

1. Гематомный. Характерен для нарушений внутреннего механизма свертывания крови — наследственных (гемофилии) и приобретенных (появление в крови циркулирующих антикоагулянтов). Иногда наблюдается при передозировке антикоагулянтов (забрюшинные гематомы).

2. Капиллярный, или микроциркуляторный. Характерен для тромбоцитопении и тромбоцитопатии, а также дефицита плазменных факторов протромбинового комплекса (V, VII, X, II), гипо- и дисфибриногенемий; проявляется петехиально-пятнистыми кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровотечениями из десен, маточными, носовыми.

3. Смешанный капиллярно-гематомный. Характерен для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (тромбогеморрагического синдрома), болезни Виллебранда (дефицит фактора VIII, сосудистого фактора и нарушение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов), передозировки антикоагулянтов. Проявляется в основном гематомами и петехиально-пятнистыми кровоизлияниями.

4. Пурпурный. Наблюдается при геморрагических васкулитах и других эндотелиозах. Проявляется в основном симметрично расположенными мелкими точечными и эритемными геморрагиями.

5. Микроангиоматозный. Обусловлен наследственными и приобретенными дисплазиями сосудов (болезнь Рандю—Ослера, симптоматические капилляропатии). Характеризуется упорными повторяющимися кровотечениями одной и той же локализации.

Не все перечисленные выше геморрагические диатезы можно отнести к неотложным состояниям, однако при многих из них в определенные периоды геморрагический синдром носит столь выраженный характер, что необходима неотложная терапия.

К таким наиболее часто встречающимся в терапевтической клинике геморрагическим диатезам относятся тромбоцитопеническая пурпура (вид тромбоцитопатии), гемофилии, медикаментозный (дикумариновый и гепариновый) геморрагический диатез, фибринолитические кровотечения и кровоизлияния при тромбогеморрагическом синдроме (синдроме рассеянного внутрисосудистого свертывания крови) и передозировке стрептокиназы (представители коагулопатий), геморрагический васкулит и геморрагический ангиоматоз (виды вазопатии).

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.